李 奇，武文韜，鮑 剛，杜昌旺，冒 平，廉海平，何百祥

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061；2. 西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西西安 710061)

小腦扁桃體下疝畸形Ⅰ型(Chiari-Ⅰ畸形)是指小腦扁桃體下疝至椎管內(nèi)或伴延髓和第四腦室延長(zhǎng)下移，從而引起一系列癥狀[1]，表現(xiàn)為神經(jīng)損害和顱內(nèi)壓增高，臨床多采用后顱窩手術(shù)減壓進(jìn)行治療。Chiari畸形采用的后顱窩減壓術(shù)式多種多樣，包括單純骨性減壓、骨性減壓加硬腦膜擴(kuò)大縫合術(shù)、骨性減壓加小腦扁桃體切除術(shù)等[2-6]，主要區(qū)別在于術(shù)中是否切開硬腦膜。國(guó)內(nèi)外有多篇文獻(xiàn)比較不同手術(shù)方式的利弊，試圖尋找最佳的術(shù)式，這是由于后顱窩減壓切開硬腦膜和不切開硬腦膜的術(shù)式其術(shù)后效果和并發(fā)癥有比較明顯的差別。術(shù)中切開硬膜包括小腦扁桃體切除術(shù)，其手術(shù)效果明確，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如積液、發(fā)熱等，單純骨性減壓術(shù)后并發(fā)癥少，但是并不適用于所有的患者。由此看來，后顱窩減壓手術(shù)方式的選擇在于保證充分減壓的前提下如何減少術(shù)后并發(fā)癥，而術(shù)后發(fā)熱是Chiari畸形Ⅰ型術(shù)后最常見的并發(fā)癥[7]。當(dāng)前，關(guān)于Chiari畸形Ⅰ型患者術(shù)后發(fā)熱的原因未見高強(qiáng)度的臨床證據(jù)和明確報(bào)道，而臨床的常規(guī)處理方法是按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)行處理，即給予患者廣譜抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行腦脊液的引流。但是，在發(fā)熱的病例中，相當(dāng)一部分患者并沒有感染的確實(shí)證據(jù)，這往往對(duì)于非感染性因素導(dǎo)致發(fā)熱的患者造成了抗生素的濫用，增加了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能性，也難以達(dá)到比較理想的治療效果[8]。因此，從2018年起，本課題組嘗試采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的小切口后顱窩減壓術(shù)，希望通過更小的創(chuàng)傷和更細(xì)致的操作減少術(shù)后并發(fā)癥。本文通過回顧性分析2018年3月-2019年3月就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的14例Chiari畸形Ⅰ型患者資料，探討Chiari畸形Ⅰ型患者術(shù)后發(fā)熱的原因及手術(shù)方式的改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者共14例，其中男8例，女6例，年齡15～60歲，平均年齡42歲，均為Chiari畸形Ⅰ型患者。其中6例合并頸髓空洞，3例合并頸、胸段脊髓空洞(表1)。

表1 患者基本特征

Tab.1 Basic information of the patients

組別性別年齡(歲)體溫(℃)腦積水脊髓空洞腦脊液改變腦脊液培養(yǎng)硬膜外積液縫合方法腰大池引流局部穿側(cè)引流是否使用抗生素費(fèi)用(元)住院時(shí)長(zhǎng)(d)1男1538.5否是(頸胸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是是是70407312男4138.6否是(頸胸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是是是90949623男2738.8否是(頸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是否是88669444男5939.2否是(頸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是否是1480001205女5238.7否是(頸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是是是140000506女3838.6是是(頸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是否否187000607女5039.1是是(頸髓)生化常規(guī)異常陰性是傳統(tǒng)縫合是否否105600588女5136.5是是否陰性否改進(jìn)縫合否否否61277179男2737.0否是否陰性否改進(jìn)縫合否否否628921110女6036.7否是(頸髓)否陰性否改進(jìn)縫合否否否400002311男4037.0否是否陰性否改進(jìn)縫合否否否775001512男3836.2否是否陰性否改進(jìn)縫合否否否794001913女2336.5否是否陰性否改進(jìn)縫合否否否623002414男4536.8否是否陰性否改進(jìn)縫合否否否4790021

1.2 手術(shù)方式14例患者均接受神經(jīng)內(nèi)鏡下后顱窩減壓術(shù)。具體方法為采用枕下后正中入路，在枕骨大孔區(qū)采用長(zhǎng)度為5 cm的小切口，沿后正中線切開頭皮、肌肉及骨膜，牽開器牽開肌肉暴露枕骨及寰椎后弓，術(shù)區(qū)置入神經(jīng)內(nèi)鏡并用固定臂固定，行骨性減壓，切除枕骨的直徑為3 cm，打開枕骨大孔，切除寰椎后弓約1.5 cm，繼而切除寰枕筋膜，“Y”形剪開硬腦膜后，暴露雙側(cè)小腦扁桃體及延髓，分別電凝雙側(cè)小腦扁桃體并切斷附著于扁桃體上的蛛網(wǎng)膜束，使扁桃體上移，分離小腦谷，探查并擴(kuò)大四腦室正中孔且確定有腦脊液流出，對(duì)于存在脊髓空洞的患者，探查并擴(kuò)大脊髓中央管上口且確定有腦脊液流出，采用人工硬膜擴(kuò)大縫合硬膜[9]。縫合方法分別采用傳統(tǒng)的肌肉分層縫合和硬膜-肌肉懸吊縫合法。

1.2.1傳統(tǒng)肌肉分層縫合組 前7例患者采用傳統(tǒng)的分層縫合肌肉及頭皮，一般皮下肌肉分4層縫合，后一層肌肉縫合線會(huì)盡量連帶前一層肌肉一起縫合，這樣可以消除每層肌肉之間潛在的腔隙，不放引流管，傷口采用厚紗布覆蓋后彈力繃帶加壓包扎(圖1)。

圖1 傳統(tǒng)肌肉縫合方法

Fig.1 Traditional surture technique of dural and muscles

1.2.2硬膜-肌肉懸吊縫合組 后7例患者在靠近枕骨大孔區(qū)和第1頸椎水平的部位，在人體硬膜和人工硬膜縫合處夾縫一小塊肌肉，消除硬膜之間的間隙。在縫合最深層肌肉時(shí)，將已經(jīng)擴(kuò)大減張縫合的硬膜懸吊于肌肉層消除硬膜外間隙，然后再分層縫合肌肉及頭皮，傷口采用彈力繃帶加壓包扎，不放引流(圖2)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后硬膜外腔積液情況傳統(tǒng)縫合組的7例患者均出現(xiàn)了術(shù)后硬膜外腔積液；采用硬膜-肌肉懸吊縫合的7例患者均未再出現(xiàn)硬膜外腔積液。

圖2 硬膜-肌肉懸吊縫合

Fig.2 Suspension surture of dural and muscles

2.2 發(fā)熱情況的比較采取傳統(tǒng)縫合方法的7例患者出現(xiàn)術(shù)后均出現(xiàn)高熱(T>38.5 ℃)，發(fā)熱出現(xiàn)的平均時(shí)間為1.5 d，均行腦脊液檢查提示白細(xì)胞高于正常，脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。7例患者均采用了以下改進(jìn)措施：頸部傷口加壓包扎、腰大池持續(xù)引流及抗感染治療；聯(lián)合靜脈使用萬古霉素和美羅培南。采取改進(jìn)縫合方法的7例患者術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱。

2.3 住院時(shí)長(zhǎng)與住院費(fèi)用的比較采取傳統(tǒng)縫合方式的患者平均住院時(shí)長(zhǎng)為(60.71±28.29)d，采取硬膜-肌肉懸吊縫合的患者平均住院時(shí)長(zhǎng)為(18.57±4.61)d，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采取傳統(tǒng)縫合方式的患者平均花費(fèi)的住院費(fèi)用為(11.87±4.11)萬元，采取硬膜-肌肉懸吊縫合的患者平均花費(fèi)的住院費(fèi)用為(6.16±1.43)萬元，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明與傳統(tǒng)縫合組相比較，縫合改進(jìn)組的住院時(shí)間更短，住院花費(fèi)更少。

3 討 論

對(duì)于Chiari畸形后顱窩減壓手術(shù)，何種方式最佳的爭(zhēng)論一直在持續(xù)。目前應(yīng)用是采用骨性減壓加硬膜擴(kuò)大成形術(shù)，但是該術(shù)式對(duì)于小腦扁桃體下疝超過頸1后弓及合并脊髓空洞的患者效果并不理想，對(duì)于后兩者可能還需要切除小腦扁桃體并探查四腦室正中孔。本研究的隨訪結(jié)果也證實(shí)，采用骨性減壓+小腦扁桃體電凝+四腦室正中孔探查和硬膜擴(kuò)大縫合這樣的術(shù)式減壓最為充分，尤其是對(duì)于合并脊髓空洞的患者，大多在術(shù)后半年脊髓空洞都有明顯的縮小。因此，只要能將該術(shù)式的并發(fā)癥降低到單純骨性減壓手術(shù)的水平，就可以在手術(shù)效果和并發(fā)癥之間找到最佳的方式。

術(shù)后發(fā)熱是開顱手術(shù)較常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后發(fā)熱在后顱窩手術(shù)中的發(fā)生率高于幕上手術(shù)，其中非感染性因素主要包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>4 h)、無菌性腦膜炎、腦脊液漏、放置引流管時(shí)間過長(zhǎng)、止血不徹底等；而對(duì)于開顱手術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析顯示，腦脊液漏和后顱窩手術(shù)是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此結(jié)論和我們前期手術(shù)患者的結(jié)果似乎一致。本研究早期的7例手術(shù)患者均出現(xiàn)了術(shù)后發(fā)熱(T>38.5 ℃)，但是針對(duì)發(fā)熱原因的檢查結(jié)果中，只有2例提示存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其余5例腦脊液中并未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，提示應(yīng)該還有更重要的因素導(dǎo)致發(fā)熱。國(guó)內(nèi)外針對(duì)后顱窩手術(shù)尤其是Chiari畸形Ⅰ型術(shù)后發(fā)熱的原因并未見到具有較高循證依據(jù)的臨床證據(jù)，處理方式也多以使用抗生素抗感染治療為主。僅有的幾篇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為5%～14%[10]。

Chiari畸形Ⅰ型的后顱窩手術(shù)需要?jiǎng)冸x頸后肌群，咬除枕骨鱗部，咬開枕骨大孔后緣及寰椎后弓，且由于頸后肌群較厚，需要分層縫合。在本研究的術(shù)式中，需要切開硬膜，打開枕大池，再使用人工硬膜擴(kuò)大縫合硬膜，而硬膜的縫合在理論上要求是水密縫合，縫合后不能有腦脊液漏出，但對(duì)于如此深在的部位，縫合難度較幕上手術(shù)大，加之小切口手術(shù)更是限制了手術(shù)操作空間，很難做到理論上的水密縫合。這就造成了術(shù)后頸枕部肌肉縫合后在硬膜外留有潛在的間隙，甚至在硬膜縫合處有活瓣的出現(xiàn)，從而造成枕大池的腦脊液漏出硬膜外，形成硬膜外積液[11]；而硬膜外間隙的滲血、壞死組織崩解物也會(huì)進(jìn)入到硬膜下腔，從而導(dǎo)致無菌性腦膜炎，進(jìn)而引起發(fā)熱[12]。我們回顧了所有可能引起術(shù)后發(fā)熱和感染的因素，并將我們的病例特點(diǎn)與之進(jìn)行比較。通過對(duì)這7例發(fā)熱患者的觀察發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行充分引流和局部加壓包扎后，患者的發(fā)熱癥狀很快得到了控制，而且腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白量均逐步下降。因此，本研究認(rèn)為，硬膜沒有水密縫合造成腦脊液漏出到硬膜外形成積液是術(shù)后發(fā)熱的關(guān)鍵因素[13]。

對(duì)于采用傳統(tǒng)縫合方式的患者，我們常規(guī)對(duì)硬腦膜進(jìn)行一層縫合，對(duì)肌肉層進(jìn)行4層縫合，縫合完成后的硬腦膜與縫合后的肌肉由于局部解剖學(xué)的原因，二者之間常存在一定的間隙，為局部積液的形成提供了條件[14]。由于我們很難在狹小的空間完成硬腦膜的水密縫合，因此很容易產(chǎn)生硬膜外積液；同時(shí)局部積液的產(chǎn)生還與腦脊液通過縫合針眼或者硬膜切口的單向溢出有關(guān)[15]。

我們改進(jìn)的縫合方法包括在硬膜縫合處使用肌肉塞及硬膜-肌肉懸吊法。本研究采用人工硬膜擴(kuò)大減張縫合硬膜，目的是擴(kuò)大蛛網(wǎng)膜下腔，充分釋放后顱窩的壓力。在縫合時(shí)，人工硬膜的形狀往往難以和硬膜切口完全吻合，同時(shí)在靠近頸部的硬膜切開處，由于操作空間過于狹小，很難做到硬膜的完全對(duì)位縫合。就有可能在人工硬膜和自體硬膜縫合處造成一定的縫隙，進(jìn)而造成腦脊液漏。本研究采用硬膜間夾縫肌肉的方法，相當(dāng)于在硬膜之間放入塞子，完好地填補(bǔ)了硬膜之間的縫隙。即使如此，我們并不能做到完全的水密縫合；同時(shí)，硬膜層和肌肉層之間存在著潛在的腔隙，就給硬膜外積液創(chuàng)造了產(chǎn)生的條件。因此，本研究在縫合最內(nèi)層肌肉時(shí)，將硬膜層懸吊于肌肉層，這樣就可以消滅硬膜和肌肉之間潛在腔隙，消除局部積液產(chǎn)生的條件[16]。對(duì)于本例中采取此縫合方式的7名患者，術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱狀況，這從一定程度上印證了我們之前的判斷，即局部積液可能是Chiari畸形Ⅰ型患者術(shù)后發(fā)熱和局部疼痛的關(guān)鍵影響因素。

術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生必然會(huì)延長(zhǎng)平均住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究將兩組患者的住院時(shí)間和花費(fèi)進(jìn)行對(duì)比顯示，由于患者術(shù)后發(fā)熱，雖然經(jīng)過治療最后均得到了治愈，但患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，最長(zhǎng)者達(dá)120 d，患者的花費(fèi)也明顯增多。通過技術(shù)改進(jìn)，可以最大程度地減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，給患者和醫(yī)生帶來了益處。

除此之外，我們更推薦采取個(gè)體化的臨床手術(shù)手術(shù)方案，即針對(duì)不同情況的患者做出合理的臨床決策，如綜合使用Cine PC-MRI、術(shù)中超聲及神經(jīng)電生理檢測(cè)等客觀指標(biāo)輔助決策手術(shù)方式，提高醫(yī)生個(gè)人技能，手術(shù)每一步做到精益求精。我們也希望未來會(huì)有更多的前瞻性臨床研究設(shè)計(jì)，以更高級(jí)別的臨床證據(jù)對(duì)臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。