曾得明，謝韶東，程南方，黃菲

(1佛山市中醫(yī)院，廣東佛山528000;2佛山市第四人民醫(yī)院)

先天性馬蹄內(nèi)翻足(CCF)是常見(jiàn)的小兒結(jié)構(gòu)性畸形疾病，發(fā)病率為1‰～3‰，男性多于女性。CCF臨床表現(xiàn)為前足內(nèi)收、足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)跖屈，近年研究［1，2]表明還普遍存在小腿肌肉萎縮和跟腱攣縮的癥狀。由于CCF的病因尚不十分明確，因此治療方法上存有爭(zhēng)議，但疾病的早期診斷、早期治療已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可［3，4]，其中安全、無(wú)創(chuàng)、高效的高分辨超聲是早期診斷的的主要檢查方法之一［5]，療效確切的非手術(shù)是早期治療的代表［6]。足靴是一種外固定工具，對(duì)于畸形類(lèi)疾病具有重要的矯形作用。肌內(nèi)效貼作為是新興的康復(fù)治療手段，廣泛運(yùn)用在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中。2016年5月～2018年5月，我們采用可調(diào)節(jié)足靴穿戴固定、肌內(nèi)效貼貼敷與常規(guī)手法聯(lián)合應(yīng)用治療CCF患者23例，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取佛山市中醫(yī)院收治的單側(cè)小兒馬蹄內(nèi)翻足患兒46例，男25例，女21例;年齡19 d～16個(gè)月;松軟型畸形36例，僵硬型畸形10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CCF松軟型和僵硬型患兒;②既往無(wú)其他先天性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形;③0～3歲患兒;④患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，且通過(guò)倫理學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或伴有其他系統(tǒng)先天性疾病;②由脊髓拴系綜合征、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)引起和中毒、外傷等繼發(fā)因素引起的患兒;③已行手術(shù)治療患兒;④無(wú)法耐受治療者。所有患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各23例。

1.2 可調(diào)節(jié)足靴穿戴固定聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼敷方法兩組均采用常規(guī)手法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用可調(diào)節(jié)足靴穿戴固定和肌內(nèi)效貼貼敷治療。①常規(guī)手法治療：采用三期階梯治療方案：早期持續(xù)手法矯形(第0～1月)：首先糾正足內(nèi)翻，治療者站于患側(cè)，左手握住足外踝，右手輕握足背緩慢用力擠壓外翻;然后糾正足下垂，輕輕提拉、背屈踝關(guān)節(jié)，牽張跟腱，保持5～10 s，重復(fù)3～5次;也可根據(jù)嬰兒耐受量，調(diào)整次數(shù)和力量;中期強(qiáng)化弱勢(shì)肌群(第1～2月)，當(dāng)足部變得柔軟時(shí)，左手維持足部背伸、外翻位，有節(jié)奏敲脛前肌群，有利于肌肉的反射性收縮，激發(fā)脛前肌群的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化保持足外展肌群的強(qiáng)度;同時(shí)訓(xùn)練者手握前足，使其外展，引導(dǎo)足部做簡(jiǎn)單的蹬踏對(duì)抗運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練20～30 min;后期注重利用患兒體質(zhì)量進(jìn)行控制性負(fù)重訓(xùn)練，要求患兒在治療者輔助下訓(xùn)練，站立時(shí)盡可能全足著地(第2～3月);行走時(shí)，引導(dǎo)患兒保持足外翻，抬腿蹬踏時(shí)，人為控制下使患兒足部外翻最終讓患兒逐步形成正常的步態(tài)。②可調(diào)節(jié)足靴穿戴固定：與傳統(tǒng)足靴相比，改進(jìn)后的足靴內(nèi)置了足弓墊，該墊選用彈性纖維材料制成，具有極強(qiáng)的柔韌性，足靴邊緣選用真皮材質(zhì)，以增加外翻，背伸時(shí)的舒適感;足靴具有多個(gè)尺寸大小選擇，同時(shí)足靴可進(jìn)行外翻、背伸、外展等方向調(diào)整，佩戴足靴后，需要仔細(xì)觀察足靴與患足的貼合情況，并觀察患兒的舒適度;足靴原則上需要患兒佩戴3個(gè)月，考慮患兒皮膚稚嫩，支具佩戴期間應(yīng)詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)做好相關(guān)護(hù)理工作。③肌內(nèi)效貼貼敷：以Ⅰ型和爪型肌內(nèi)效貼貼敷治療，我院所用KINESIO肌內(nèi)效貼為日本原裝進(jìn)口;貼敷前先對(duì)足底、足背，小腿下段皮膚清潔，囑患兒仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)：Ⅰ型貼：“錨”(貼扎的起始端)從足底前1/3內(nèi)緣向外側(cè)繞至足背外緣后上延至小腿外側(cè)止于小腿內(nèi)側(cè)中上段;爪型貼：在足背外側(cè)貼一條5爪型肌內(nèi)效貼，爪型分別從足趾背側(cè)內(nèi)緣繞過(guò)趾腹再環(huán)繞至足趾背側(cè)外緣，后沿脛骨內(nèi)側(cè)向上自然延伸至髕骨下緣即可，牽拉固定時(shí)要求根據(jù)情況患兒畸形情況將足外翻呈5°～10°，背伸呈15°～20°矯枉過(guò)正位;關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯時(shí)還可以將Ⅰ型肌內(nèi)效貼環(huán)形貼扎于小腿中下段，對(duì)前兩條肌內(nèi)效貼進(jìn)行加壓固定;每天貼扎1次，維持18～24 h，堅(jiān)持3個(gè)月;并密切觀察足趾的血運(yùn)和皮膚條件，出現(xiàn)局部皮膚淤黑或者紅疹瘙癢應(yīng)立即拆除。

1.3 觀察方法 采用Siemens Acuson S2000高頻超聲檢查成像(LA523型高頻線陣探頭)，測(cè)定患兒治療前及治療后1、3個(gè)月(分別計(jì)為T(mén)0、T1、T2)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌、脛骨前肌肌肉厚度及跟腱長(zhǎng)度。另采用Dimeglio評(píng)分分級(jí)方法［7]評(píng)價(jià)兩組 T0、T1、T2Dimeglio 評(píng)分;Dimeglio 評(píng)分1～5分為Ⅰ型，6～10分為Ⅱ型，11～15分為Ⅲ型，16～20分為Ⅳ型，治療后評(píng)分恢復(fù)至Ⅰ型為優(yōu)良，Ⅲ型及以上為差，計(jì)算優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)及組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肌肉厚度、跟腱長(zhǎng)度比較 治療前后肌肉厚度、跟腱長(zhǎng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肌肉厚度、跟腱長(zhǎng)度比較(mm，±s)

表1 兩組治療前后肌肉厚度、跟腱長(zhǎng)度比較(mm，±s)

注：與同組 T0比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別肌肉厚度腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 腓腸肌外側(cè)頭 比目魚(yú)肌 脛骨后肌 脛骨前肌 跟腱長(zhǎng)度觀察組T0 6.89 ±0.86 5.98 ±1.02 5.12 ±0.94 8.38 ±1.15 9.45 ±1.05 27.01 ±4.59 T1 6.98 ±1.08 5.77 ±1.23 5.50 ±1.32 8.29 ±0.97△ 9.64 ±1.26* 26.69 ±5.18 T2 7.01 ±0.92＊△ 6.90 ±1.17＊△ 6.56 ±1.17＊△ 8.94 ±1.21＊△ 9.83 ±1.34＊△ 31.87 ±2.73＊△對(duì)照組T0 6.96 ±0.95 6.01 ±0.97 5.19 ±1.02 8.42 ±1.09 9.49 ±1.12 26.36 ±4.68 T1 7.22 ±1.13 6.20 ±1.19 5.66 ±1.06 9.22 ±1.59 10.12 ±1.00 28.38 ±4.11 T2 7.76 ±1.33* 7.82 ±1.43* 7.47 ±1.74* 9.87 ±1.47* 10.62 ±1.19* 28.92 ±6.33*

2.2 不同治療時(shí)間兩組Dimeglio評(píng)分比較 不同治療時(shí)間Dimeglio評(píng)分比較。見(jiàn)表1。

表1 不同治療時(shí)間兩組Dimeglio評(píng)分比較(分，±s)

表1 不同治療時(shí)間兩組Dimeglio評(píng)分比較(分，±s)

注：與 T0比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

觀察組 Dimeglio 評(píng)分T0 T1 T2觀察組 8.25 ±2.32 3.94 ±0.89* 1.20 ±0.42＊△對(duì)照組 9.32 ±2.46 3.36 ±1.24* 1.52 ±0.60*

2.3 兩組T1、T2Dimeglio分型優(yōu)良率比較 觀察組T1 Dimeglio分型Ⅱa型11例、Ⅱb型9例、Ⅲ型3例，T1Ⅰ型4例、Ⅱa型9例、Ⅱb型7例、Ⅲ型3例(優(yōu)良率為17.39%)，T2Ⅰ型17 例、Ⅱa型3 例、Ⅱb型2例、Ⅲ型1例(優(yōu)良率為73.91%);觀察組T1Dimeglio分型Ⅱa型10例、Ⅱb型11例、Ⅲ型2例，T1Ⅰ型2例、Ⅱa型9例、Ⅱb型10例、Ⅲ型2例(優(yōu)良率為8.69%)，T2Ⅰ型14例、Ⅱa型4例、Ⅱb型4例、Ⅲ型1例(優(yōu)良率為60.87%);兩組T2優(yōu)良率比較，P＜0.05。

3 討論

CCF是一種嚴(yán)重影響足部外觀和功能的小兒骨科疾病。CCF的發(fā)病病因主要有發(fā)育阻滯學(xué)說(shuō)、遺傳基因缺陷學(xué)說(shuō)、纖維卷縮變性學(xué)說(shuō)、胚胎期神經(jīng)性異常學(xué)說(shuō)，其中神經(jīng)肌肉發(fā)育異常學(xué)說(shuō)是目前最為認(rèn)可的學(xué)說(shuō)［9，10]。在神經(jīng)肌肉發(fā)育異常學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上進(jìn)一步的研究［1，10]表明，CCF的主要病理表現(xiàn)是足部距骨、舟骨位置的異常，導(dǎo)致足部肌力失衡，進(jìn)而引起跟腱攣縮和相關(guān)小腿肌肉萎縮。CCF的治療以手術(shù)治療和非手術(shù)治療為主，而早期非手術(shù)療法的介入經(jīng)多年的研究和報(bào)道已得到業(yè)界廣泛認(rèn)可［11～12]，其中 Ponseti方法為非手術(shù)療法的主要代表，但該療存在護(hù)理困難、并發(fā)癥多等不足和缺陷。

常規(guī)手法治療通過(guò)階梯手法可以松弛攣縮的軟組織，不斷減少內(nèi)收、跖屈等優(yōu)勢(shì)肌群的肌張力、延長(zhǎng)肌肉長(zhǎng)度，使肌肉厚度減小，降低優(yōu)勢(shì)肌群的肌肉拉力，從而使足部各骨擺在相對(duì)正常的位置關(guān)系，為有效改善踝關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)翻畸形提供相對(duì)正常的條件;再通過(guò)適當(dāng)?shù)娜蹑溂∪河?xùn)練刺激腓骨長(zhǎng)短肌纖維發(fā)育生長(zhǎng)，提升外翻肌群對(duì)抗內(nèi)收攣縮肌群的力量，讓小兒足部肌肉、韌帶在快速發(fā)育調(diào)整中得到平衡［13]。再配合富含彈性和力學(xué)方向的肌內(nèi)效貼作用于體表以達(dá)到平衡肌力、延長(zhǎng)肌腱長(zhǎng)度、改善運(yùn)動(dòng)功能的目的，其中足部背側(cè)的肌內(nèi)效貼固定端位于肌肉止點(diǎn)，肌肉收縮力與肌貼回縮力相向，有利于增強(qiáng)腓骨長(zhǎng)短肌的收縮力量，而橫跨足底止于小腿中上段的貼敷，借助貼敷本身的黏性和拉力，使足部始終保持外展背伸的回縮力，進(jìn)而也有利于增強(qiáng)弱勢(shì)肌群的收縮功能，共同增強(qiáng)足部外展、背伸功能，矯正畸形、穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)［14]。此外肌內(nèi)效貼還能在增加皮下循壞的同時(shí)把機(jī)體外界刺激引起的疼痛堆積物加速代謝，從而改善疼痛，增加臨床療效［15，16]。而結(jié)合可調(diào)節(jié)足靴內(nèi)部?jī)?nèi)置足弓墊，可使內(nèi)側(cè)高于外側(cè)，中間高于兩端，從形態(tài)上糾正足部?jī)?nèi)收內(nèi)翻，松弛優(yōu)勢(shì)肌群，延長(zhǎng)緊張的優(yōu)勢(shì)肌群長(zhǎng)度，減小優(yōu)勢(shì)肌群肌肉厚度，對(duì)患足進(jìn)行有效舒適的固定，達(dá)到肌肉持續(xù)牽伸，肌肉力量的再平衡的作用，進(jìn)而有利于足部諸骨之間正常位置的調(diào)整和壓力分布的改變，從而改善足踝運(yùn)動(dòng)功能［17]。

本文結(jié)果顯示，與同組T0比較，觀察組T1脛骨前肌肌肉厚度增加，兩組治療后T1及T2腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌、脛骨后肌、脛骨前肌肌肉厚度和跟腱長(zhǎng)度增加;與對(duì)照組比較，觀察組T1脛骨后肌肌肉厚度及T2腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌、脛骨后肌、脛骨前肌肌肉厚度減少和跟腱長(zhǎng)度增加。與T0比較，兩組治療后T1和T2Dimeglio評(píng)分減少;與對(duì)照組比較，觀察組 T2Dimeglio評(píng)分減少。與對(duì)照組比較，觀察組T2優(yōu)良率增加。提示大多數(shù)CCF尤其是松軟型患兒，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的非手術(shù)治療，在手法的基礎(chǔ)上外加持續(xù)均勻的外固定和科學(xué)的皮膚牽引力，大部分患兒在功能評(píng)分和超聲形態(tài)中取得了滿(mǎn)意的效果。然而對(duì)于部分晚期或者僵硬型患兒即使不能完全糾正畸形，也可以較好的松解黏連的軟組織，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高臨床療效。

總之，可調(diào)節(jié)足靴穿戴固定聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療馬蹄內(nèi)翻足效果較好，其可有效影響患兒小腿肌肉厚度，延長(zhǎng)跟腱長(zhǎng)度，從而有利于馬蹄足患兒肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。