黎陽(yáng)，劉金鳳，李春蓮，梁月影，王晨，任蕾，于大勇

（1.天津市第三中心醫(yī)院分院 麻醉科，天津 300250；2.天津市人民醫(yī)院 麻醉科，天津 300121）

老年人對(duì)疼痛耐受性差，易產(chǎn)生術(shù)后疼痛[1]。腹腔鏡是結(jié)腸癌優(yōu)選的手術(shù)方法，但由于術(shù)中氣腹和臟器牽拉等原因，術(shù)后仍會(huì)有切口和內(nèi)臟痛[2]。羥考酮作用于μ和κ受體，既能抑制內(nèi)臟痛，又對(duì)手術(shù)切口有良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)活性的作用，對(duì)術(shù)后腹腔黏連有預(yù)防作用[4-5]。本研究擬評(píng)價(jià)羥考酮復(fù)合右美托咪定對(duì)≥75歲老年結(jié)腸癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA）的效果。

前面講到了顏色釉的窯變效果，這里淺析下單色釉的窯變，單色釉的窯變也是難以掌握的。比如古代五大官窯的鈞窯：縱有家財(cái)萬貫，也不如鈞窯一片。這就說明了鈞窯的珍貴，但兩宋時(shí)期留下來的鈞窯也是鈞紅戴紅的釉色效果才值錢。不帶紅的鈞窯瓷并不昂貴，帶紅則是翻翻的價(jià)格。這戴紅的鈞窯就極難燒制，也就導(dǎo)致物以稀為貴了。還有就是祭紅，也有句話形容祭紅：燒紅則燒錢，古代也有以血染紅的傳說，這無疑說明祭紅燒制的苛刻。通體的紅才上上品，紅中泛白皆為次品。但在當(dāng)代出現(xiàn)二次創(chuàng)作以后，戴白的祭紅也能創(chuàng)做效果驚人的作品，下面據(jù)釉取韻小段我們會(huì)講到。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月在天津市第三中心醫(yī)院分院擇期全身麻醉腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的90例老年患者作為研究對(duì)象。其中，男性57例，女性33例；年齡75～88歲；體重45～80 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B及C組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；②擇期腹腔鏡手術(shù)；③病理確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或精神病史；②慢性疼痛史及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛或精神藥物（阿片類藥物、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥及抗抑郁藥）史；③心、肺、肝及腎功能異常。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

3組患者無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，行橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻譜指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg 和羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg。氣管插管術(shù)后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率10～15次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚（2～3μg/ml）和瑞芬太尼（血漿靶濃度3～4 ng/ml），維持腦電雙頻譜指數(shù)值40～60，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg維持肌肉松弛。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前15 min時(shí)分別靜脈注射托烷司瓊4 mg和羥考酮0.1 mg/kg，同時(shí)連接PCIA泵（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司）。A、B及C組藥物配制分別用羥考酮（批號(hào)：BR192，英國(guó) Hamol Limited 公司）0.6、0.4及0.2 mg/kg+右美托咪定（批號(hào)：20160202，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）2μg/kg+托烷司瓊4 mg。用生理鹽水配成100 ml，患者自控單次給藥劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，背景輸注速率2 ml/h，維持視覺模擬 評(píng) 分（visual analogue scale,VAS） ≤ 4 分。VAS評(píng)分＞4分時(shí)靜脈注射羥考酮0.05 mg/kg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.4 觀察指標(biāo)

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，進(jìn)一步的兩兩比較用χ2分割法；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3組患者未出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、過度鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過緩及低血壓。3組患者頭暈發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率高于B、C組（P＜0.05），B組和C組患者惡心發(fā)生率、嗜睡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

記錄術(shù)后＜48 h PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況。計(jì)算鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率；記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩（心率≤50次/min）、低血壓（收縮壓下降值≥基礎(chǔ)值30%）及過度鎮(zhèn)靜（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分）的發(fā)生情況；記錄術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛滿意度。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比及ASA分級(jí)構(gòu)成比比較，經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

教師的培養(yǎng)和指導(dǎo)可以使自主學(xué)習(xí)能力得到增強(qiáng)，因此教師要把自己變?yōu)轭檰柡椭笇?dǎo)者，幫助學(xué)生建立正確的英語語法學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生主動(dòng)地學(xué)習(xí)。表現(xiàn)性目標(biāo)和認(rèn)知性目標(biāo)是現(xiàn)代自主學(xué)習(xí)理論的主張，邁開自主學(xué)習(xí)的第一步是鼓勵(lì)學(xué)生制定表現(xiàn)性目標(biāo)，目標(biāo)的設(shè)定是為了使學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體，進(jìn)而積極地參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

2.3 3組患者術(shù)后PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較

有研究表明，年齡是影響羥考酮藥代動(dòng)力學(xué)的重要因素[6]。靜脈注射羥考酮后≥70歲老年患者血藥濃度比年輕患者高40%～80%，≥80歲患者8 h后血藥濃度是20～40歲患者的2倍。為對(duì)≥75歲老年患者進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥，本研究參考上述文獻(xiàn)和文獻(xiàn)[7-8]，并結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果確定羥考酮的劑量為0.6、0.4和0.2 mg/kg，右美托咪定劑量為 2μg/kg。

2.4 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=10.407，P=0.005）；C組鎮(zhèn)痛滿意度低于A、B組（P＜0.05），A組和B組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 3組患者一般資料比較（n =30）

表2 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、PCIA 泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較（n =30）

表3 3組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較（n =30，例）

3 討論

3組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較，經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率高于A、B組（P＜0.05）；A組和B組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

二是深化市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革。全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)的源泉主要有兩個(gè)：技術(shù)進(jìn)步和資源配置效率的改進(jìn)，從中國(guó)目前來看，資源配置效率改進(jìn)最大的動(dòng)力就是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革。因此，應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)和完善市場(chǎng)配置資源的制度，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，為全要素生產(chǎn)率的提高創(chuàng)造制度空間。

（1）增加獨(dú)立董事的數(shù)量與占比。將獨(dú)立董事的占比上調(diào)為最少1／2，并且在董事會(huì)中至少存在3名及以上的獨(dú)董。這樣可以避免因人員過少而導(dǎo)致獨(dú)董職權(quán)受限問題的發(fā)生。

研究表明，κ受體在內(nèi)臟痛中尤為重要[3]。羥考酮作為μ受體和κ受體雙重激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的κ受體激動(dòng)作用。相對(duì)于其他阿片類藥物能較好地抑制內(nèi)臟性疼痛，比單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑具有更好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本研究3組患者未出現(xiàn)呼吸抑制、心動(dòng)過緩及皮膚瘙癢等阿片類藥物μ受體介導(dǎo)的不良反應(yīng)低，可能與羥考酮對(duì)μ受體親和力較低有關(guān)[11]。本研究中，C組患者PCIA泵有效按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率增加，鎮(zhèn)痛滿意度低于其他兩組，結(jié)果提示羥考酮0.6或0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定用于≥75歲老年結(jié)腸癌患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛能提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，其劑量換算成泵注速率為0.041μg/（kg·h），遠(yuǎn)低于臨床鎮(zhèn)靜常用劑量0.2～0.7μg/（kg·h）。研究結(jié)果顯示，3組患者未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分低于4分，表明右美托咪定在PCIA中未產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜作用。其與羥考酮復(fù)合使用后發(fā)揮協(xié)同作用、減少副作用，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，與文獻(xiàn)[8]研究相符。這也提示本研究所選藥物搭配和劑量可安全用于≥75歲老年患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛。另有研究表明，羥考酮激活κ受體后，可通過抑制RhoA/ROCKl信號(hào)通路激活，抑制人結(jié)腸癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移能力[12]。因此，應(yīng)用羥考酮進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于結(jié)腸癌患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

本研究中，3組患者未出現(xiàn)術(shù)后嘔吐，這與術(shù)后持續(xù)應(yīng)用具有止吐作用的托烷司瓊有關(guān)。而A組患者術(shù)后惡心和嗜睡發(fā)生率高于其他兩組，提示老年患者羥考酮用量增加時(shí)，惡心和嗜睡的發(fā)生率也會(huì)增加。這可能與老年患者各器官功能自然下降，血容量減少以及神經(jīng)遞質(zhì)和外周傷害性神經(jīng)元數(shù)量減少等內(nèi)在因素的變化，使其對(duì)藥物敏感性增加有關(guān)[13]。因此，對(duì)老年患者使用羥考酮進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)之間的關(guān)系，選擇適宜的劑量。

綜上所述，羥考酮0.6或0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定術(shù)后PCIA能提供較好的鎮(zhèn)痛效果且鎮(zhèn)痛滿意度高。但羥考酮0.4 mg/kg復(fù)合右美托咪定2μg/kg術(shù)后惡心和嗜睡的發(fā)生率更低，更適合≥75歲老年結(jié)腸癌術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。