蘭莉 李斐 葉清 韓巍 張嫄 王敏 黃維 曹祖威 劉宇清陶方英 楊雪 張倩 宋洪蘭 王幼勤 楊可婕

貴州省人民醫(yī)院聽(tīng)力中心（貴陽(yáng)550001）

人工耳蝸是一種特殊的聲——電轉(zhuǎn)換電子助聽(tīng)裝置，通過(guò)電極直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié)的殘余神經(jīng)元，從而使患者產(chǎn)生一定程度的聽(tīng)覺(jué)，人工耳蝸植入術(shù)（cochlear implant,CI）[1]已經(jīng)作為重要手段來(lái)治療雙側(cè)重度及極重度感音神經(jīng)性聾。而先天性耳聾中遺傳因素占50%以上。其中較為明確并常見(jiàn)的致病基因[2]包括線粒體基因、SLC26A4基因、GJB2基因等，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)遺傳因素在人工耳蝸植入后康復(fù)效果中的作用進(jìn)行研究[3]。本研究旨在通過(guò)分析我院CI兒童術(shù)后的康復(fù)效果評(píng)估，探討和驗(yàn)證GJB2突變、SLC26A4突變及線粒體基因突變的患兒CI術(shù)后效果有無(wú)差異，并為預(yù)估人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年12月～2018年11月在貴州省人民醫(yī)院聾兒康復(fù)中心康復(fù)訓(xùn)練的共80例重度或極重度感音神經(jīng)性聾并行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)嬰幼兒參與此次研究。其中男46例，女34例；所有患兒均為語(yǔ)前聾，除9例患兒影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大外，所有患兒無(wú)其他內(nèi)、外耳及全身畸形、心肺功能不良、體重過(guò)低、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、大腦發(fā)育不良者。植入年齡1.9～6.2歲，平均（3.07±1.84）歲。80例患兒中，59例無(wú)助聽(tīng)器配戴史，11例有短期(6個(gè)月以內(nèi))助聽(tīng)器配戴史，10例有較長(zhǎng)時(shí)間(6個(gè)月以上)配戴史。①術(shù)前語(yǔ)言水平：術(shù)前均無(wú)言語(yǔ)形成，少部分能模仿發(fā)音如∕a∕、∕u∕、∕ba∕等。②智力水平：所有樣本經(jīng)Griffith測(cè)驗(yàn)[4]均為正常范圍。③機(jī)構(gòu)因素：受試兒童的康復(fù)教師具備康復(fù)教師資質(zhì)，從業(yè)時(shí)間為3年以上，所有患兒采取相同的師生比及訓(xùn)練時(shí)間；④家庭因素：所有患兒CI植入術(shù)后均在貴州省人民醫(yī)院聾兒康復(fù)研究中心接受正規(guī)聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式為親子同訓(xùn)。家長(zhǎng)平均文化程度為小學(xué)～初中[5]。

1.2 耳聾基因檢測(cè)

告知患兒家長(zhǎng)聾病基因檢測(cè)的目的和意義，其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后，抽取患兒外周靜脈血3～5 ml，于深圳華大基因臨床檢驗(yàn)中心采取基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)[6]的方法，檢測(cè)常見(jiàn)的4個(gè)耳聾基因（GJB2,SLC26A4,GJB3 and mtDNA12srRNA）20個(gè)位點(diǎn)（GJB2基因 c.35delG、c.167delT、c.176-191del16、c.235delC、c.299-300delAT，GJB3基因c.538C＞T、c.547G＞A、SLC26A4基因c.281C＞T、c.589G＞A、C.919-2A＞G、c.1174A＞T、c.1226G＞A、c.1229C＞T、IVS15+5G＞A、c.1975G＞C、c.2027T＞A、c.2162C＞T、c.2168A＞G,線粒體12SrRNA基因 1555A＞G、1494C＞T）。。雜合突變患兒行相關(guān)基因全序列測(cè)序。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患兒均在CI術(shù)前進(jìn)行高分辨顳骨CT掃描[7]，掃描條件:聽(tīng)皉線，層厚 1mm，間隔 1.5 mm，窗寬3000，窗位500。前庭水管外口與前庭總腳或峽部后中點(diǎn)直徑大于1.5 mm為前庭水管擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 方法

所有評(píng)估人員接受統(tǒng)一培訓(xùn),按照統(tǒng)一的操作要求對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，取平均值。

1.4.1 助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試

也稱功能增益評(píng)估。用國(guó)產(chǎn)的GSI-61聽(tīng)力計(jì)在聲場(chǎng)環(huán)境下在隔聲室內(nèi)進(jìn)行測(cè)試,隔聲室本底噪聲小于30dB(A)。參考測(cè)試點(diǎn)與揚(yáng)聲器距離為1米，呈45度角,刺激聲為250～4 000 Hz的囀音。2歲以下可行視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)[8]（Visual reinforcement audiometry,VRA），2歲以上可行小兒游戲測(cè)聽(tīng)（play audiometry,PA）對(duì)其助聽(tīng)效果進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。根據(jù)助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估各頻率補(bǔ)償情況。

1.4.2 術(shù)前術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)評(píng)估方法

用嬰幼兒有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表[9]（infant-toddler meaningful auditory integration scale,IT-MAIS）評(píng)估CI患兒對(duì)日常生活中聲音的自發(fā)性反應(yīng)；聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10](Categories of Auditory Performance，CAP)和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11](Speech Intelligibility Rating，SIR)評(píng)估語(yǔ)前聾患兒的言語(yǔ)產(chǎn)生能力；采用中國(guó)聾兒康復(fù)中心編制的《聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估》評(píng)估依據(jù)正常幼兒在各年齡階段上的言語(yǔ)發(fā)育指標(biāo)——即言語(yǔ)年齡。分別在手術(shù)前、手術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)評(píng)估結(jié)果用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間數(shù)據(jù)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義比較用Kruskal-Wallis Test檢驗(yàn)及One Way ANOVA檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳聾基因檢測(cè)結(jié)果

四組患兒一般情況見(jiàn)表1，耳聾基因檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2：GJB2基因突變組有5種不同突變類型，其中最多見(jiàn)為235delC純合突變；SLC26A4基因突變組有6種不同突變類型(由于mtDNA12SrRNA基因突變僅2例，故僅評(píng)估未統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。其中1例家長(zhǎng)代述出生時(shí)新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)，6月齡時(shí)曾有慶大霉素用藥史；另一名患兒出生后未行聽(tīng)力篩查，但1歲以內(nèi)因反復(fù)“腹瀉”在院外使用抗生素（具體不詳），患兒對(duì)聲音反應(yīng)逐漸減弱)。對(duì)照組中2名為早產(chǎn)兒，3例出生缺氧窒息史，其余另49例母孕期及出生無(wú)高危因素，常見(jiàn)4個(gè)耳聾基因20個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)均為陰性，為不明原因耳聾，生后耳毒性藥物用藥史不詳。所有對(duì)象均為語(yǔ)前聾，植入的耳蝸型號(hào)包括澳大利亞Freedom、美國(guó)和美Harmony、奧地利OPUS2、諾爾康NSP-60。4組患兒在植入裝置上的差異、年齡、性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t檢驗(yàn)，P＞0.05)。

表1各組患兒一般情況Table 1 General information of children in each group

表2各耳聾基因突變譜Table 2 Gene mutation profiles of deafness

表3 各組聲場(chǎng)助聽(tīng)平均聽(tīng)閾分布Table 3 Average Hearing Threshold Distribution ofAcoustic Field in Each Group

2.2 聲場(chǎng)助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試

術(shù)后聲場(chǎng)助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試取0.5、1、2、4 KHZ四個(gè)頻率平均的閾值為平均聽(tīng)閾。（表3）GJB2組平均閾值33.53±5.42 dBHL，和對(duì)照組35.47±3.66 dBHL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08＞0.05）；SLC26A4組平均閾值35.28±4.56 dBHL，和對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.74＞0.05）。mtDNA12SrRNA基因突變組達(dá)到對(duì)照組平均水平。所有患兒平均聽(tīng)閾分布在20-50 dBHL，GJB2組＜30 dBHL的患兒占60.00%（9∕15），30-40 dBHL 者 26.6%（4∕15），40-50 dBHL者13.33%（2∕15）；SLC26A4組＜30 dBHL的患兒占55.56%（5∕9），30-40 dBHL 者 33.33%（3∕9），40-50 dBHL者11.11%（1∕9）；對(duì)照組分別占33.93%（19∕56）、37.50%（21∕56）、28.57%(16∕56)。上述顯示盡管3組平均聽(tīng)閾無(wú)明顯差異，但GJB2組和SLC26A4組接近正常聽(tīng)閾的患兒較對(duì)照組更多。

2.3 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力康復(fù)效果評(píng)估比較

四組患兒CI植入術(shù)后一年其MAIS、CAP、SIR、言語(yǔ)年齡得分較術(shù)前均明顯提高（四組均P＜0.05），表明各組患兒聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力術(shù)后有明顯改善（表4）。①I(mǎi)T-MAIS評(píng)分組間比較發(fā)現(xiàn)，GJB2組術(shù)后1 年 MAIS 得分為36.21±2.12（x±s，下同），明顯優(yōu)于SLC26A4組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032和0.023，P＜0.05）；SLC26A4組 MAIS 得分30.42±1.55較對(duì)照組28.13±2.49略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.53＞0.05）。說(shuō)明GJB2基因突變組患兒對(duì)日常生活中聲音反應(yīng)優(yōu)于其他兩組。②CI植入術(shù)后1年的CAP分級(jí)評(píng)估中GJB2基因突變組得分最高，為5.85±1.12，其次為SLC26A4組的5.17±0.98，對(duì)照組的5.01±0.93最低。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明GJB2組與對(duì)照組之間有顯著性差異（P=0.041＜0.05），GJB2組與SLC26A4組、SLC26A4組與對(duì)照組之間差異無(wú)顯著性。③術(shù)后1年的SIR評(píng)估結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與CAP相似。④言語(yǔ)年齡的評(píng)估結(jié)果顯示，GJB2組年齡為 2.15±0.13（歲），而SLC26A4組、對(duì)照組均接近2歲，SLC26A4組的(1.97±0.21)歲較對(duì)照組(1.91±0.32)歲略有優(yōu)勢(shì)，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

人工耳蝸?zhàn)鳛橹囟然驑O重度耳聾患兒的聽(tīng)覺(jué)補(bǔ)償有效手段，現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用。隨著CI植入術(shù)后患兒不斷康復(fù)訓(xùn)練，其聽(tīng)力語(yǔ)言能力明顯改善，但不同個(gè)體仍有很大差異。目前隨著遺傳技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注致聾基因?qū)θ斯ざ佒踩胄g(shù)后康復(fù)的影響。

本研究中，80例患兒CI整體聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力術(shù)后較術(shù)前均有不同程度提高，也證實(shí)了GJB2相關(guān)性聾CI術(shù)后康復(fù)的效果較好，與陳默等[12]、卿潔等[13]、陳杰等[14]的研究結(jié)果相符。國(guó)外學(xué)者研究顯示[15]耳蝸植入效果與聽(tīng)神經(jīng)及其后的通路的完整性及螺旋神經(jīng)節(jié)的殘余數(shù)目密切相關(guān)。GJB2基因定位在染色體13q11-12區(qū)域，其突變的病變部位主要在耳蝸，能引起感音神經(jīng)性聾。人工耳蝸植入可以將聲信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，替代患兒本身耳蝸Corti器的功能，通過(guò)電極直接刺激耳蝸內(nèi)的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)生興奮，經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)最終傳入大腦皮層產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。理論上推斷術(shù)后可以獲得較好的聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。其中，GJB2組與SLC26A4組之間MAIS得分有顯著差異，余評(píng)估結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但GJB2組的各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均優(yōu)于其他組，尤其與對(duì)照組之間除言語(yǔ)年齡外差異均有顯著性,與孔穎等顯示[3]GJB2基因突變患兒耳蝸植入術(shù)后聽(tīng)力言語(yǔ)能力提高較非GJB2患兒顯著的結(jié)論一致。但本研究仍存在局限性。首先，人工耳蝸植入患者中，GJB2是先天性耳聾患者的主要病因，但病例樣本量少，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，使其結(jié)果更令人信服。其次，本研究隨訪時(shí)間僅為1年，超過(guò)1年以上患兒各項(xiàng)資料收集較為困難，但CI術(shù)后聽(tīng)力言語(yǔ)能力逐漸恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，其后續(xù)評(píng)估結(jié)果是否優(yōu)于其他組有待延長(zhǎng)觀察期限進(jìn)一步證實(shí)。

表4術(shù)前術(shù)后康復(fù)1年各組評(píng)估結(jié)果Table 4 Evaluation results of preoperative and postoperative rehabilitation for 1 year in each group

本研究中，SLC26A4基因突變組各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果較對(duì)照組略有優(yōu)勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異。蔡超嬋[20]等分析了50例SLC26A4基因突變患兒CI植入術(shù)后各項(xiàng)評(píng)估優(yōu)于非基因突變組，馬忠良[17]等研究中顯示SLC26A4組患兒術(shù)后聽(tīng)力言語(yǔ)能力有大幅提高，均和本研究結(jié)果一致。國(guó)外學(xué)者研究又稱SLC26A4基因?yàn)镻DS基因[16]，所編碼蛋白產(chǎn)物Pendrin，Pendrin是一種陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體跨膜蛋白，其表達(dá)于內(nèi)耳，發(fā)揮調(diào)節(jié)內(nèi)淋巴液離子平衡的作用。SLC26A4基因的突變可能擾亂內(nèi)淋巴循環(huán)的平衡，內(nèi)淋巴囊的高滲液反流入耳蝸導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)上皮損傷進(jìn)而引起耳聾。但聽(tīng)神經(jīng)的末端正常，有足夠的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，因而適合行CI手術(shù)。由于SLC26A4表達(dá)部位廣泛，其突變所致的損害也更為直接、廣泛，因此，其CI植入術(shù)后效果較GJB2患兒差。最后，因SLC26A4基因突變的患兒術(shù)前殘余聽(tīng)力差異大[18]，樣本量少時(shí)不能完全排除殘余聽(tīng)力、言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方案等因素導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果存在偏差。因此需要擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間獲得統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

mtDNA12SrRNA基因突變組術(shù)后聽(tīng)力言語(yǔ)也有明顯提高，與對(duì)照組各項(xiàng)結(jié)果基本接近。有研究[19]表明該類氨基糖苷類藥物易感性聾患兒的耳蝸內(nèi)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的殘余數(shù)量較內(nèi)耳畸形等其他病因所致聾者多，且人工耳蝸主要補(bǔ)償高頻聽(tīng)力損失，因此理論上該類患兒術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果應(yīng)該較好。本研究評(píng)估結(jié)果與前述理論相符。但樣本量過(guò)少僅2例，今后需要更多樣本量進(jìn)行觀察進(jìn)一步完善其CI術(shù)后聽(tīng)力言語(yǔ)發(fā)展的規(guī)律。

對(duì)照組中為非耳聾基因突變的患兒，其致聾原因廣泛，病變部位并不局限于耳蝸，其中早產(chǎn)、缺氧窒息等，可能不同程度地影響聽(tīng)神經(jīng)或大腦發(fā)育，導(dǎo)致其蝸后及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，因而考慮可能是其CI術(shù)后效果較GJB2和SLC26A4組差的原因。且本組中有49例患兒為無(wú)明原因耳聾，可能存在除GJB2、SLC26A4、mtDNA12SrRNA耳聾基因的其他遺傳性耳聾的原因，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)，以明確病因，為其進(jìn)一步區(qū)分其康復(fù)效果打下基礎(chǔ)。

總之，隨著耳聾基因的深入研究和相關(guān)診斷技術(shù)的發(fā)展，耳聾基因檢測(cè)在人工耳蝸植入術(shù)后效果的應(yīng)用將發(fā)揮更積極的作用，通過(guò)耳聾基因的篩查，明確遺傳原因，結(jié)合患兒自身智力、植入年齡、康復(fù)方案等因素預(yù)估其術(shù)后效果。這不但為手術(shù)醫(yī)師、聽(tīng)力師及家長(zhǎng)提供重要的參考依據(jù)，還為患兒家庭提供遺傳咨詢以評(píng)估后代耳聾的風(fēng)險(xiǎn)。