申衛(wèi)東 王大勇 熊文萍 吳子明 王秋菊 楊仕明

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科論

【疾病分類及其它信息】

ICD-10 ICD-9 NIDCD eMedicine Guideline MERCK Manuals H91.2 388.2 Sudden Deafness Steroid Treatments Equally EffectiveAgainst Sudden Deafness:www.nih.gov/researchmatters/june2011/06062011deafness.htm article/856313 http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36054 https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0031-1273721 Sudden Deafness

【病例資料】

患者王先生，55歲，漢族，北京市人，職業(yè)：公務員。以“右耳突發(fā)聽力下降9天”之主訴入院。

患者于9天前（2011-7-1）辦公室工作期間無明顯誘因出現(xiàn)右側耳鳴，呈持續(xù)性蟬鳴聲，但未在意，隨后接聽電話時右耳聽力明顯不如左側，不伴頭暈、頭痛、發(fā)熱、肢體活動障礙等。急診就診于區(qū)級醫(yī)院，純音測聽示右耳聽力下降，按“突發(fā)性耳聾”給予“銀杏葉提取物”、“前列地爾”等藥物及針灸治療約6天，耳聾癥狀無改善。為求進一步診治，前往市內一家三甲專科醫(yī)院就診，給予“強的松”、“血栓通注射液”、“馬來酸桂哌齊特”、“鼠神經生長因子”、“丁咯地爾”等藥物治療3天，自覺耳鳴改善，音調變低，為持續(xù)“嗡嗡”樣響，但聽力仍無提高。為進一步診治來我院，門診以“突發(fā)性耳聾（右）”收住入院。發(fā)病后患者無面癱、眩暈、惡心及嘔吐等。患者有高血壓病史14年，口服厄貝沙坦∕氫氯噻嗪(1片∕日）控制血壓，血壓維持穩(wěn)定。糖尿病病史多年，口服藥物及皮下注射胰島素治療，自行監(jiān)測血糖，效果欠佳，空腹血糖波動在12～13mmol∕L左右，餐后血糖 18mmol∕L左右。無心臟病史、腦血管疾病史。?？茩z查：雙側鼓膜完整，標志清。音叉試驗（C256）：WT偏左，RT左（+），右耳不能引出。

【初步診斷】

突發(fā)性耳聾（右側）

【實驗室檢查及解讀】

血糖水平監(jiān)測：圖1為患者此次住院治療前、后血糖水平監(jiān)測的結果（D1為本次住院開始時間）。

圖1 激素對血糖水平的影響（D1為本次住院開始時間）

患者外院口服激素導致血糖明顯增高，且藥物控制不理想，此次住院后改用激素鼓室注射給藥，可見血糖逐步降低，血糖水平得到了有效的控制。溶栓治療的效果：圖2為使用巴曲酶治療前后血漿纖維蛋白原水平的監(jiān)測，患者治療前血漿纖維蛋白原4.36g∕L（本院正常值：2～4 g∕L），明顯高于正常水平，是溶栓治療的適應癥，巴曲酶治療后血漿纖維蛋白原水平明顯降低（1.93 g∕L）。

圖2 血漿纖維蛋白原水平（g∕L）

【影像學及其它檢查的解讀】（聽力學系列檢查）

圖3為治療過程中純音多次聽力檢查的結果（7-15、7.20、7.22、8.15）?？梢钥吹街委熀舐犃χ饾u恢復及聽力改變的趨勢。

圖3系列聽力檢查結果

聲導抗：雙側“A”型曲線。

ABR：V5(R):6.90ms；V5(L):5.92ms

DPOAE：左側1.5kHz、8kHz引出DPOAE；右側：各頻率均未引出DPOAE。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)德國突聾診療指南（以下簡稱德國指南）（U.Ganze.HNO Informationen.2004,4:302-08）的建議，需要與突聾鑒別的疾病多達18類，其中常見的包括病毒感染、多發(fā)性硬化、自身免疫性內耳病、腫瘤（聽神經瘤、腦干及巖部腫瘤）、外淋巴漏、細菌性迷路炎、血流動力學方面的疾病、頸椎功能障礙等。

修訂版的德國指南強調了突發(fā)性耳聾治療的緊迫性，但越來越多的證據(jù)顯示這種內耳功能障礙并非都是診斷和治療上的急診。

德國指南建議的基本檢查包括詳細的耳科查體、耳鏡、音叉及聽力學、前庭功能的檢查，根據(jù)情況可能需要進行血脂、病原微生物的血清學檢查以及針對腫瘤、頸椎病的CT、MRI檢查。

結合本例患者，既往有高血壓、糖尿病病史，并且控制欠佳，影像學排除了CPA及其它顱內腫瘤的可能，故擬診斷：1、突發(fā)性耳聾（右）；2、2型糖尿??；3、原發(fā)性高血壓。

【治療】

患者入院前雖然確診為“突發(fā)性耳聾”，但治療不系統(tǒng)，治療1周聽力沒有明顯改善；另外患有糖尿病、高血壓病史，口服激素治療后引起血糖升高。同時患者的血漿纖維蛋白原水平高（4.36g∕L，正常2～4g∕L），根據(jù)德國指南，如果纖維蛋白原超過3g∕L（300mg∕dl），就應該采用減低纖維蛋白原的治療，本例患者治療前血漿纖維蛋白原為4.36g∕L，高于德國標準，也高于正常值。故本病例使用了巴曲酶進行降纖治療。

針對本例的特殊情況，首先應該控制血糖、穩(wěn)定血壓，在此基礎上針對血管因素，給予擴管、溶栓和抗炎治療，治療分2個部分：

1控制血糖及血壓

經內科會診，先后使用阿卡波糖片、鹽酸二甲雙胍腸溶片、鹽酸吡格列酮片、地特胰島素注射液、精蛋白生物合成人胰島素注射液、艾塞那肽注射液等血糖控制用藥和降壓藥。

2 擴張血管（前列地爾注射）、營養(yǎng)神經（腺苷鈷胺、神經節(jié)苷脂）、溶栓（巴曲酶）、抗炎（七葉皂甙鈉、甲潑尼龍）。

【最后診斷】

1、突發(fā)性耳聾（右）；2、II型糖尿病；3、原發(fā)性高血壓。

【預后和隨訪】

出院后定期隨訪聽力變化，復查純音測聽。最后一次復查聽力（2011-8-19），平均聽閾從入院前的90dB提高到了45dB左右（圖4）。但與患側相比，仍有近25-30dB的差距。耳鳴逐漸變?yōu)榈驼{，但仍為持續(xù)性。

圖4出院后聽力復查結果

突聾預后不佳的因素包括：1、年齡＜15歲或＞65歲；2、伴有前庭癥狀；3、對側聽力下降；4、聽力損失重。另外患者的血糖水平、治療開始的時間等都是影響預后的因素。

本例患者既往有高血壓、糖尿病病史，此次發(fā)病患者聽力損失重且對側耳高頻聽力下降，經過挽救性治療平均聽力恢復到45dB已屬不易。

目前困擾患者的是持續(xù)存在的耳鳴，為了掩蔽耳鳴和補償雙耳聽力的不匹配，建議患者右耳佩戴助聽器。

健康教育和進一步聽力、耳鳴康復的建議：高血壓和糖尿病為突發(fā)性耳聾的危險因素，此次治療后應該教育患者堅持監(jiān)測血糖和血壓，美國耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會（AAO-HHSF）的指南強烈建議醫(yī)生要教育突聾患者了解本病的自然史、藥物治療的風險和收益，以及現(xiàn)有治療在效果上的有限性?；颊邞撝辽匐S訪6月，并對聽力沒有完全恢復的患者介紹助聽器及其它助聽裝置，對遺留耳鳴的患者也應該給予相應的指導和治療。

【該病例的診療上的經驗教訓、啟示】

糖尿病為內分泌系統(tǒng)疾病，是全身代謝性疾病，可引起周圍及中樞神經系統(tǒng)的病變，也可引起遍及大動脈、小動脈、靜脈及毛細血管病變，使身體重要器官如腦、腎、心臟、眼底、內耳等受到侵擾。血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的病理特征，可影響耳蝸血管紋，血管紋不能再向毛細胞提供必需的代謝和營養(yǎng)物質，使內淋巴離子濃度改變。

糖尿病患者突發(fā)性耳聾聽力的恢復與糖尿病控制情況有關，控制差者聽力損失率高，即血糖愈高，神經功能缺損程度愈重，預后愈差。

全身使用激素會引起血糖升高，不利于突聾的治療，故對糖尿病患者鼓室注射等局部給藥方式可以避免激素的副作用、提高內耳的藥物濃度。

【相關知識及文獻總結】

2005年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》中將其定義為突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內出現(xiàn)的，原因不明的感音神經性聾，并至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上[1]。突發(fā)性聾病因中有部分是遺傳性耳聾的首發(fā)表現(xiàn)，如大前庭導水管綜合征。部分聽神經瘤亦以突發(fā)性耳聾來就診，故突發(fā)性耳聾不是沒有病因，而是依靠現(xiàn)有的醫(yī)療水平還不能找到明確的原因。

糖尿病是一種常見的遺傳代謝性內分泌疾病，全世界有糖尿病患者3.7億，我國的糖尿病患者已達9200萬（國際糖尿病聯(lián)盟，2010）[2]。世界衛(wèi)生組織將糖尿病列為三大疑難病之一，糖尿病是一個危險因素多，發(fā)病機理復雜，病程伴隨終身的慢性疾病。國外對糖尿病患者聽力下降發(fā)生率流行病學調查結果多寡不一，糖尿病患者糖代謝紊亂可引起內耳疾病的機率是正常人的兩倍多。國內隨著對糖尿病的廣泛重視和深入研究，糖尿病引起的聽力損害報道逐年增多，對糖尿病患者并發(fā)的耳聾重視程度在逐漸提高，相關研究也在逐漸深入。糖尿病是一種代謝病，造成聽力下降的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)尚無統(tǒng)一的結論。

1857年Jordao首次報告了糖尿病病人合并感音神經性聾的問題[3]?；颊咴谔悄虿“l(fā)展過程中，存在聽力損害，但聽覺器官的損害部位至今仍沒確定，可能在耳蝸、聽神經傳導通路、腦皮層區(qū)域。故糖尿病引起的聽力損失多為兩側對稱性的感音神經性聾，可能是蝸性聾、蝸后性聾，或二者兼而有之，通常以緩慢進行性的高頻聽力下降為特點，偶以突聾的形式出現(xiàn)[4]。

糖尿病患者的聽力減退與年齡增加密切相關，故需與老年性聾鑒別，而2型糖尿病也以中老年患者多見，這種聯(lián)系使臨床上很難對二者進行鑒別。但總的來說，糖尿病聾的發(fā)病年齡較提前，程度較重，進展速度較快。糖尿病聾嚴重程度與病程長短、血糖控制水平、血清肌氨酸酐的含量、視網(wǎng)膜改變和膝反射減弱程度成正比。

有學者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期即可出現(xiàn)亞臨床的聽覺末梢器官的微小損害，以及聽覺中樞和周圍神經系統(tǒng)的功能障礙，對糖尿病患者耳蝸組織進行病理研究發(fā)現(xiàn)：血管紋毛細血管的管壁明顯增厚、血管內皮細胞增生、透明變性、糖蛋白沉積、管腔狹窄等，影響耳蝸淋巴液的產生和吸收，導致內淋巴囊血管壁增厚，內淋巴中的毒性產物蓄積，損害細胞功能，影響了基底膜諧振和耳蝸螺旋器的結構和功能，從而導致聽力減退。另外神經外膜血管硬化，滋養(yǎng)神經的微血管受累，可引起第VIII腦神經血管壁增厚、管腔狹窄，繼而神經脫髓鞘，發(fā)生退行性變。此外，由于內耳動脈支皆為終末支，動脈之間無側支循環(huán)，因此當糖尿病并發(fā)癥導致某一支動脈發(fā)生阻塞時，不能由其他動脈的血液給予補償，從而影響內耳的血循環(huán)，使聽力突然下降。

雖然糖尿病伴發(fā)突聾的發(fā)病機制尚不完全清楚，但以尿崩癥、糖尿病、視神經萎縮、耳聾為特征的Wolfram綜合征（Wolfram syndrome）與嚴重的先天性耳聾的聯(lián)系已經明確[5]，該病與位于4p16.1的wolframin（WFS1）基因突變有關，提示遺傳因素在該病發(fā)病中的作用。

血液流變學的異常及血液中代謝產物的改變是引起神經損害的重要因素之一。糖尿病時血小板粘附和聚集能力增強，紅細胞變形能力下降，血液中凝血物質增多，組織纖溶酶激活物減少及組織纖溶酶原抑制物增多等導致血液呈高凝狀態(tài)，易于形成血栓,導致神經組織缺血、缺氧，同時高血糖環(huán)境使神經組織對缺血缺氧的敏感性增加。

糖尿病患者神經細胞內肌醇磷脂下降，造成神經傳導速度減慢，同時還會引起錘骨、砧骨、鐙骨關節(jié)硬化和鐙骨肌病變。糖尿病的微血管病變能引起組織慢性缺血、缺氧，進而導致耳蝸神經繼發(fā)性、退行性病變。

雖然目前糖尿病對聽覺系統(tǒng)的影響的大多數(shù)研究仍然局限在少數(shù)病例，研究的水平仍然停留在臨床特征的某一方面，對糖尿病引起的聽力損害的病因及聽力學臨床特征尚需要進一步的探討和研究，但臨床上應盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的聽力損害情況，從而進行早期干預，延緩糖尿病患者的疾病發(fā)展，這對改善糖尿病患者的生活質量有重要的意義。由于糖尿病耳聾的內耳病變的不可逆性，對于糖尿病患者除了著重控制血糖外，更應倡導避免一切加重內耳病理進程的其它因素，如耳毒性藥物，噪聲環(huán)境等。

突發(fā)性聾可以使用糖皮質激素進行治療[6]。動物實驗和臨床均證實糖皮質激素對治療內耳病變有良好的療效。激素的給藥方法有全身給藥和局部給藥，全身給藥又分為口服和靜脈給藥兩種方式。

德國標準用法是：3天內口服潑尼松250 mg，如果有效，可以延長用藥延長2天后停藥。靜脈給藥可以選用地塞米松或甲強龍。局部給藥包括鼓室給藥和耳后給藥兩種方式。耳后給藥損傷輕、全身副作用小，患者易接受。本例患者局部使用激素后，血糖、血壓未見明顯變化。

美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會（AAO-HNSF）于2012年3月初發(fā)布了突發(fā)性聾（sudden hearing loss，SHL）臨床實踐指南，該指南推薦的皮質類固醇激素治療突聾的一般原則是：1、皮質類固醇激素口服：發(fā)病后立即口服，最好在14 d內，據(jù)報道SSNHL發(fā)生后6周以內也有效。強的松的劑量為1 mg∕kg·d（最大劑量通常為60 mg∕d），或甲潑尼龍48 mg∕d，或地塞米松10 mg∕d，全劑量7～14 d，然后逐漸減量；2、鼓室內皮質類固醇激素灌注：全身治療失敗后立即進行，地塞米松 24 mg∕ml、16 mg∕ml或 10 mg∕ml，甲潑尼龍 40 mg∕ml或 30 mg∕ml，每次注射0.4～0.8 ml于中耳腔內，每3～7 d注射3～4次。該指南并沒有對糖尿病伴發(fā)突聾給出建議，但提到了激素的鼓室內給藥（IT）罕有引起糖尿病病人血糖升高的現(xiàn)象，可以用于重癥肌無力、白內障、青光眼等。鼓室內給藥可以經圓窗膜直接進入內耳，使藥物在內、外淋巴液中達到較高的藥物濃度，同時避免了全身激素用藥的副作用，理論上是治療內耳疾病安全有效的方法，可以作為糖尿病伴發(fā)突聾患者的治療選擇。美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會突發(fā)性聾診療指南也把鼓室內皮質類固醇激素灌注作推薦為初次治療后患者聽力未完全恢復的補救治療（Salvage therapy）措施[7]。

另一種方法是降低血漿黏稠度和纖維蛋白原濃度來改善血液的流動特性[8]。去除纖維蛋白原的藥物有蛇毒，如東菱迪芙等可以作為蛋白酶分解纖維蛋白原中的纖維蛋白肽A。重度突發(fā)性聾可能是迷路動脈微血栓形成，建議使用纖融劑治療。除了溶解血栓外還可以通過降低纖維蛋白原的水平來降低血液黏稠度。

金納多是最常使用的用于治療突發(fā)性聾和耳鳴的藥物。Birks等對該藥的使用情況進行了多種分析，其主要的作用機制是改善血液流變和抗氧化作用，但具體的作用機制不明[9]。

Burschka等比較了使用不同劑量金納多的療效，結論是使用大劑量金納多治療輕度的突發(fā)性聾和耳鳴時，由于其副作用小，故可以用在糖尿病伴發(fā)突聾的患者中[10]。

【問 題】

A.短期內出現(xiàn)；B.感音神經性聾；

C.并至少在相連的2個頻率出現(xiàn)聽力下降；

D.聽力損傷在20dB以上；

E.原因不明。

2.有關激素的描述哪些是正確的？（）

A.引起糖耐量減退和糖尿病加重；

B.并發(fā)感染；

C.高血壓患者禁忌使用；

樁59-X30井S3層位油藏埋深3 560.82～3 582.48m，破裂壓力梯度為0.018 6MPa／m，該區(qū)塊的油層破裂壓力定為66.42MPa。根據(jù)油田注水開發(fā)的一般要求，為防止注水時壓開地層，井底的最大注水壓力不得大于地層破裂壓力的90%。由此可得，井底的最大許用注水壓力為60MPa。

D.與胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，應適當調整降糖藥劑量；

E.上激素治療可以減輕局部炎癥滲出、水腫，減輕內耳損害。

3.有關突聾使用降低纖維蛋白原治療的說法哪項是正確的？（）

A.血漿纖維蛋白原超過300mg∕dl，就應該采用減低降低纖維蛋白原的治療；

B.血漿纖維蛋白原低于800mg∕dl，治療有效但須延后給藥時間；

C.血漿纖維蛋白原低于600mg∕dl，應該停藥并密切觀察；

D.首次使用血漿纖維蛋白原低于100mg∕dl，應終止給藥，并采取輸血或其它措施。

4.突發(fā)性耳聾需要鑒別的疾病包括：（ ）

A.病毒感染；

B.多發(fā)性硬化；

C.自身免疫性內耳??；

D.腫瘤（聽神經瘤、腦干及巖部腫瘤等）；

E.細菌性迷路炎；

F.外淋巴漏。

5.高壓氧對突聾的治療存在爭議，德國與美國指南的共同點是：（ ）

A.藥物治療無效時，如果突聾發(fā)病不超過3月，可以進行高壓氧治療；

B.高壓氧治療與擴血管劑、糖皮質激素、神經營養(yǎng)藥、抗病毒配合使用；

C.高壓混合氧優(yōu)于常規(guī)的高壓氧治療；

D.建議高壓氧作為突發(fā)性耳聾的初治選擇。

【文獻及進一步閱讀】

1 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會。突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年，濟南）。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41：325-325.

2 The International Diabetes Federation(IDF):http://www.idf.org

3 Jordao AMD.Consideration sur un cas du diabete.Union Medicale du Paris.1857;11:446.

4 Fukushima H,Cureoglu S,Schachern PA,et al.Cochlear changes in patient s with type 1 diabetes mellitus.Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(1):100-106.

5 Guillausseau PJ,Massin P,Dubois-LaForgue D,Timsit J,Virally M,Gin H,et al.Maternally inherited diabetes and deafness:a multicenter study.Ann Intern Med.2001;134(9 Pt 1):721-8.

6 Piccirillo JF.Steroids for Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss Some Questions Answered,Others Remain.JAMA.2011;305(20):2114-2115.

7 Stachler RJ,Chandrasekhar SS,Archer SM，et al．Clinical practice guideline:sudden hearing loss．Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146：S1-35.

8 Suzuki H,Furukawa M,Kumagai M,et al.Defibrinogenation therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with high-dose steroid therapy.Acta Otolaryngol 2003,123:46-50.

9 Birks J,Grimley EV,Van DM.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia.Cochrane Database Syst Rev,2002,（4）:CD003120.

10 Burschka MA，Hassan HA,Reineke T,et al.Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761（oral）on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients.Eur Arch Otorhinolaryngol,2001,258：213-219.