萬良財 楊夢雪 林綿綿 陳玲珍 歐陽懷亮 奉佳連 龍孝斌

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科(廣州510282)

2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院高壓氧科(廣州510282)

3南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院中醫(yī)科(廣州510282)

突發(fā)性耳聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL[1]。目前針對突發(fā)性耳聾的首次治療臨床經(jīng)驗及預(yù)后雖然國內(nèi)外有大量的研究報道，但療效不一[2,3]。突聾患者經(jīng)治療后如聽力無改善或改善不明顯，通常會被告知接受耳聾的事實，或建議配戴助聽器。對于此類患者究竟有沒有再次治療的價值和意義，目前文獻報道不多。我們通過對2017年9月～2018年2月于我科住院的29例突發(fā)性耳聾二次治療的患者資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)突發(fā)性耳聾二次治療雖然總體療效較差，但聽力仍有一定的改善，仍有治療的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

2017年9月～2019年2月我科收治的突發(fā)性耳聾二次治療且資料完整的患者29例（30耳）。男12例,女17例；年齡23～62歲，平均46.1±10.1歲。所有患者無糖尿病史，耳鏡檢查患耳鼓膜均完整，但兩患耳有散在鈣化灶。左耳13例(44.8%)，右耳15例(51.7%)，雙耳1例(3.5%)；病程最短40天，最長125天，平均62.5±18.8天。發(fā)病至首次治療的時間間隔為0～8天，平均3.3±1.9天。第一次治療和第二次治療時間間隔為32～110天，平均52.9±17.8天。于我科就診前，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷和治療指南，本組患者均符合突發(fā)性耳聾診斷標準，并均接受過1療程的治療。首次治療時所有病例均接受過激素治療(全身應(yīng)用10例，鼓室注射17例，耳后注射2例，無全身及局部聯(lián)合應(yīng)用激素病例)。有12例接受1療程高壓氧治療，17例未接受高壓氧治療。所有病例均未接受過中醫(yī)針灸治療。經(jīng)首次治療后，顯效3耳，有效9耳，無效18耳。二次治療前本組患者無反復(fù)眩暈發(fā)作史并排除梅尼埃病。本研究方案已通過南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會審批，治療前患者均簽署知情同意書。

1.1.2 純音測聽結(jié)果：聽力計設(shè)備為GSI AudioStar Pro，參數(shù)設(shè)置：獨立雙聲道、雙通道診斷測聽儀。噪聲掩蔽：窄帶噪聲，頻率范圍：氣導(dǎo)（125Hz至8000Hz），骨導(dǎo)（250Hz至8000Hz），強度范圍：氣導(dǎo)（-10dBHL至120dBHL）乳突骨導(dǎo)（-10dBHL至80dBHL），信號方式：連續(xù)音、脈沖音，測聽結(jié)果數(shù)據(jù)以聽力圖形式顯示。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新聽力障礙等級劃分標準(輕中度:26-40dB，中度:41-60dB，重度:61-80dB，極重度:超過 81dB)，對二次治療前患者的聽力情況進行分型，具體見表1。另外，按突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015年，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志)標準分型，低頻下降型2耳，高頻下降型14耳，平坦下降型9耳，全聾型5耳。

1.1.3 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射：耳聲發(fā)射儀為診斷型Capell卡培拉。耳道內(nèi)的OAE信號經(jīng)高靈敏微型麥克風(fēng)記錄，記錄過程中采用信號疊加技術(shù)，每刺激一次就對耳道內(nèi)的聲信號采樣一次。卡培拉參數(shù)設(shè)置：Capella內(nèi)的OAE放大器包含用于獲取OTOsuite的ER-10D OAE探頭的耳聲發(fā)射記錄的低通濾波器,高通濾波器和增益設(shè)置。頻率范圍500Hz-8000Hz（DPOAE）強度范圍 0-75dB SPL。各頻率幅值高于本底噪聲幅值6dB作為引出標準。

1.1.4 聽性腦干反應(yīng)：聽覺腦干誘發(fā)電位儀為美國智聽Smart-EP,技術(shù)參數(shù)：潛伏期范圍3-5ms，輸入阻抗＞10Mohm,刺激聲強范圍0-100dBnHL，增益范圍30K-300K，采用短聲（click）刺激。在電腦程序上調(diào)節(jié)相應(yīng)的測試序列，以及調(diào)節(jié)好相應(yīng)的刺激強度，從100dBHL開始逐步遞減，點擊acquire開始采集信號。標記I波、III波與V波，觀察波形并記錄I、III、V波波的潛伏期及I-III、III-V、I-V波間期。

1.1.5 顳骨CT及內(nèi)耳磁共振檢查排除外耳、中耳、內(nèi)耳及內(nèi)聽道病變。

1.2 治療方法

本組30耳靜脈用藥如下：甲強龍(法瑪西亞-普強公司比利時分廠)0.08g靜脈滴注，每日一次；長春西汀(河南潤弘制藥股份有限公司)20 mg靜脈滴注，每日一次，靜脈用藥共7日；鼠神經(jīng)生長因子（未名生物醫(yī)藥有限公司）18μg肌肉注射，每日一次，共2周；鼓室注射地塞米松（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司）每日一次，連續(xù)7日。具體如下：患者取平臥側(cè)頭位患耳朝上，碘伏消毒外耳道，予鹽酸丙美卡因滴眼（S.A.ALCON-COUVREUR N.V.）液行鼓膜表面麻醉10分鐘，耳內(nèi)鏡下予2ml注射器15號長針頭于鼓膜前下或后下象限行鼓膜穿刺并向鼓室內(nèi)注入地塞米松約1.5～2.0mg，囑患者保持患耳朝上平臥30分鐘，勿做吞咽動作或講話，使鼓室內(nèi)地塞米松作用時間盡可能延長，每日1次，共7次。

高壓氧治療：治療壓力：0.2～0.22MPa(2～2.2ATA)；治療時間：每次100分鐘，即升壓、減壓各15分鐘，吸氧共70分鐘（20min*3+5min*2)，減壓段繼續(xù)吸氧10分鐘。中間休息2次，各5分鐘（即升壓到治療壓力穩(wěn)壓后開始吸氧，每吸20分鐘取下面罩休息5分鐘，壓力不變）。每日一次，15天一療程。

中醫(yī)針灸:取患耳側(cè)聽宮、聽會、翳風(fēng)、中渚、俠溪。選用華佗牌0.30 mm×25mm一次性銀質(zhì)針灸針，予75%酒精常規(guī)消毒，開始針刺操作，針灸針直刺(15±2)mm，得氣后均勻提插捻轉(zhuǎn)，行平補平瀉針法，捻轉(zhuǎn)幅度±180°，提插幅度2～3 mm，頻率60次∕min，進針得氣后行針1min。留針約30min，其間每隔10min行針1min，如圖1。

圖1中醫(yī)針灸治療Fig.1 Chinese medicine acupuncture treatment

1.3 療效評價

治療結(jié)束后1周對患者重新行純音測聽、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)檢查，并與二次治療前的結(jié)果進行比較，療效評價標準參照2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷和治療指南制定的標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對患者治療前后語言頻率平均聽閾，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射通過率，聽性腦干反應(yīng)I、III、V波潛伏期及I-III、III-V、I-V峰間潛伏期采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新聽力障礙等級劃分標準，治療前輕中度1耳，中度12耳，重度12耳，極重度5耳，具體見表1。按2015年突發(fā)性聾診斷和治療指南標準，本組無痊愈病例；顯效4例(受損頻率聽力平均提高30 dB以上)；有效9例(受損頻率聽力平均提高15～30 dB)；無效17例(受損頻率聽力平均提高不足15 dB)，具體見表2。高頻下降型14耳、平坦下降型9耳，該兩型病例治療后有效率分別為42.9%、55.6%；言語頻率平均聽閾治療前分別為70.36 ±12.63 dBHL、62.78±11.21 dBHL，治療后為53.21 ±11.54 dBHL、46.67±7.91 dBHL，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,0.002;P＜0.01)；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射治療前通過率分別為14%、11%，治療后為36%、44%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.71,2.49;P＞0.05)，具體見表3；高頻下降型及平坦下降型聽性腦干反應(yīng)治療前I波波潛伏期為1.78±0.14ms、1.74±0.12ms，治療后為1.61±0.11ms、1.60±0.12ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,0.000;P＜0.01)；V波治療前潛伏期為5.78±0.19ms、5.74±0.15 ms，治療后為5.56±0.16 ms、5.54±0.19ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001,0.002;P＜0.01)，具體見表4。低頻下降型2耳及全聾型5耳，因耳數(shù)較少，未作統(tǒng)計學(xué)分析。

表1二次治療前不同聽力分型突聾患者聽力情況分布(耳數(shù)=30)Table 1 Distribution of hearing status of patients with different hearing subtypes before the secondary treatment(number of ears=30)

3 討論

突發(fā)性耳聾是嚴重危害健康的一種耳科疾病，給患者帶來很大的痛苦。目前其發(fā)病機制不明確，多數(shù)學(xué)者認為突聾發(fā)生可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙，毛細胞或耳蝸神經(jīng)損傷，內(nèi)耳迷路病毒感染，耳蝸內(nèi)膜破裂，外淋巴瘺或內(nèi)耳自身免疫性疾病有關(guān)[4]。突發(fā)性聾二次治療相關(guān)文獻報道極少，有無再次臨床治療價值尚存在很大爭議，目前僅有極少數(shù)作者對突發(fā)性聾二次治療抱有積極的態(tài)度。翟所強等對經(jīng)常規(guī)治療2個月以上效果不理想的突聾患者突聾后期治療中應(yīng)用碳酸氫鈉加激素和東菱迪芙，證實對挽救或提高部分聽力有一定效果[5]。陳嘉等對病程超過3周的突發(fā)性聾患者，以糖皮質(zhì)激素等藥物進行治療，病程≥1年的突發(fā)性聾患者經(jīng)積極治療仍有改善聽力可能，通過積極治療獲益較大[6]。對于較為棘手的二次治療且病程較長的突聾病例該如何治療尚屬于探索階段，是否應(yīng)完全按照首次的分型治療方案還不能完全確定。我們在參考2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突發(fā)性聾診斷和治療指南的基礎(chǔ)上，并排除禁忌癥后，積極采取局部及全身聯(lián)合應(yīng)用激素，肌注鼠神經(jīng)生長因子、靜滴長春西汀，高壓氧及針灸等綜合手段，對提高聽力有一定的效果。

表2不同聽力分型突聾患者二次治療后療效(耳數(shù)=30)Table 2 Effect of secondary treatment of patients with different hearing subtypes(number of ears=30)

表3二次治療前后不同聽力分型突聾患者DPOAE通過率比較(耳數(shù)=23)Table 3 Comparison of DPOAE passing rate before and after secondary treatment in patients with different hearing subtypes(number of ears=23)

表4二次治療前后不同聽力分型突聾患者ABR比較(耳數(shù)=23)Table 4 Comparison ofABR before and after secondary treatment in patients with different hearing subtypes(number of ears=23),ms

糖皮質(zhì)激素：作為一線用藥對突發(fā)性耳聾的治療作用已被公認[7]，給藥途徑包括局部或全身給藥，其中局部給藥包括鼓室內(nèi)注射或耳后注射[8]。鼓室注射本身對于突聾治療失敗病例可作為一種補救措施[2]。有研究報道，局部及全身聯(lián)合激素治療比單獨全身用藥在改善突聾患者聽力方面更有效[3]。我們這組病例均采用了全身及局部聯(lián)合應(yīng)用激素的方案，主要是基于以下原因考慮的。二次治療前我們除了行純音測聽外，所有的病例還行了畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)檢查，發(fā)現(xiàn)二次治療的突聾患者多伴有畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)檢查異常，提示毛細胞及聽路的其它部位可能都出現(xiàn)了病變。我們認為，即便有部分病例發(fā)病時病變局限于內(nèi)耳的耳蝸，但對二次治療的病例，因毛細胞感音功能長期受損，最終可能會影響聽神經(jīng)或聽路其它部位。此時如果單純局部給藥，僅會對耳蝸部位的病變有作用，而對聽覺通路的其它部位的病變不起作用。此外，鼓室內(nèi)注射治療突聾雖有較多的優(yōu)點，但單純鼓室內(nèi)注射可能因受解剖結(jié)構(gòu)如圓窗膜，咽鼓管及不可預(yù)測藥代動力學(xué)因素影響而不可避免存在一些缺陷[9]。Plontke等認為經(jīng)鼓室內(nèi)注射的藥液僅約2.5%能達到內(nèi)耳[10]。另外，蝸內(nèi)藥物主要是靠被動擴散，因而藥物在蝸內(nèi)由基底圈至頂圈存在一從高到低的濃度梯度分布。這也很好地解釋了對于低頻或中頻的聽力損害，鼓室注射不能獲得很好的療效，而高頻聽力受損患者反而可以獲得較好的效果[11]。聯(lián)合給藥，避免了單純鼓室注射的缺點，對聽路的任何一部位原發(fā)的或繼發(fā)部位的病可變均起作用。本組病例均無全身使用激素的禁忌癥，聯(lián)合用藥治療后亦無明顯全身不適，治療后平均言語頻率較前有改善。Chu等亦認為局部及全身聯(lián)合應(yīng)用激素比單純局部或全身用藥可能獲得更好的療效[9]。對于二次治療的突聾病例，如無明顯的禁忌癥，可以考慮行局部及全身聯(lián)合應(yīng)用激素。

高壓氧治療：上世紀70年代，高壓氧就開始用來治療突發(fā)性耳聾。目前雖然高壓氧不作為突聾的標準治療方案，但其作為突發(fā)性耳聾常用輔助治療方法已被臨床廣泛應(yīng)用[12,13]。Burak Eryigit等認為，對于重度或極重度聽力下降的突聾患者，氧化應(yīng)激會明顯增強，因此會造成內(nèi)耳結(jié)構(gòu)如耳蝸柯替器的內(nèi)∕外毛細胞等的損害，而高壓氧治療可明顯減輕因氧化應(yīng)激而造成的損害[14]。高壓氧治療突發(fā)性耳聾可能作用的機制是在高壓狀態(tài)下，血液及內(nèi)耳淋巴的氧分壓可明顯升高，可使氧可快速達到受損靶區(qū)，修復(fù)內(nèi)耳的缺氧狀態(tài)。其次，高壓氧可改善內(nèi)耳的微循環(huán)，減輕缺血-再灌注和自由基對耳蝸的損傷[15]。對于突聾患者，有學(xué)者認為高壓氧治療可作為一種補救治療措施[16]。本組病例均接受了1療程的高血氧的補救治療，治療過程無明顯的不適。

傳統(tǒng)中醫(yī)針灸:因能改善局部微循環(huán)與降低血液粘度，為治療突發(fā)性耳聾提供了理論依據(jù)，中醫(yī)針灸作為一種有效治療突發(fā)性耳聾的手段已被學(xué)者所接受[17]。作為具有“活血通絡(luò)”作用的一種療法，耳周穴位針灸可以降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)和改善內(nèi)耳血流，可以促進超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽活性的活性并提高組織抗氧化的作用。另外，針灸還可以提高聽神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性，阻止或減輕內(nèi)耳毛細胞或螺旋神經(jīng)節(jié)的變性，有利于聽力的恢復(fù)[18,19]。本組病例中，所有患者均接受了中醫(yī)針灸治療并均由同一醫(yī)師操作，無明顯不適，并取得了一定的療效。因病例數(shù)較少，且發(fā)病時間較長，為了爭取盡早的補救治療，本組病例并無分組作對照研究。

眾所周知，作為無創(chuàng)的“聲學(xué)探子”，DPOAE主要反映耳蝸內(nèi)毛細胞主動機械活動的情況，基于此，突聾患者DPOAE發(fā)生變化提示耳蝸功能可能受到損害。目前已有學(xué)者用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射來評估突聾患者的聽力恢復(fù)情況，認為突聾患者經(jīng)治療后DPOAE反應(yīng)與聽力恢復(fù)情況密切關(guān)聯(lián)[20]。聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem responses，ABR)是一種誘發(fā)電位，通常用來檢測聽路或聽功能正常與否[21]。Lin等認為突聾患者Ⅰ，Ⅲ，Ⅴ波潛伏期明顯延長，I波幅值明顯變小，I波潛伏期與預(yù)后明顯相關(guān)[22]。本研究中，經(jīng)綜合治療后，在高頻下降型及平坦型組中，DPOAE通過率均比治療前有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。聽性腦干反應(yīng)I波和V波潛伏期較治療前縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與經(jīng)過二次治療后，患耳的耳蝸毛細胞及聽覺通路的損傷得到進一步的恢復(fù)有關(guān)。本組低頻下降型數(shù)量最少僅2耳，可能與低頻下降型本身首次治療預(yù)后較好有關(guān)。治療前DPOAE 1例通過，1例未通過，經(jīng)治療后無改變，全聾型5例經(jīng)治療后，DPOAE檢測仍未通過。低頻下降型及全聾型因病例數(shù)較少，故未作統(tǒng)計學(xué)分析。另外，本組病例首次治療有效與否與二次治療療效無明顯直接相關(guān)，主要可能有以下原因，第一，首次治療方案與二次治療的方案不盡相同；第二，不同的病例二次治療與首次治療的時間間隔相差很大，這可能也是直接影響二次治療效果的原因。本組中病史最長為125天的患者屬于高頻下降型，經(jīng)治療后聽力無改善，這可能與其病史長有關(guān)，也可能與高頻下降型本身預(yù)后較差有關(guān)。

綜上所述，對于突發(fā)性耳聾二次治療病例，我們予靜脈用藥，高壓氧，中醫(yī)針灸及全身與局部同時應(yīng)用激素等多種聯(lián)合手段進行治療，雖然總體療效較差，但對提高聽力仍有一定效果。本研究臨床病例數(shù)相對較少且發(fā)病時間較長，有些方面未能作對照分析，影響療效的因素較多。另外，我們雖然對患者治療前后聽閾，聽性腦干反應(yīng)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射作了對比分析，但我們沒有對真正反映患者生活質(zhì)量改善與否的言語識別率作對比分析，這有待我們進一步的深入研究。