呂微，姜勇，孟霞，黃馨瑩，周脈耕

卒中是全球第二大死因，近年來(lái)已成為中國(guó)人群死亡的首要原因[1-2]。卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，其中急性缺血性卒中和TIA約占70%[3]。為了給患者提供更好的救治措施，臨床醫(yī)師需要評(píng)估患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。目前卒中隊(duì)列登記研究是卒中預(yù)后評(píng)估的黃金標(biāo)準(zhǔn)之一，通過(guò)充分的病例資料收集和長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果可以全面評(píng)估卒中的疾病預(yù)后及疾病負(fù)擔(dān)[4]。然而，這樣有目的的連續(xù)數(shù)據(jù)收集需要花費(fèi)大量的人力和物力，并且部分患者出院后信息的獲取是不可靠的，因此，目前正在進(jìn)行的大型卒中隊(duì)列研究數(shù)量有限[5-6]。

本文旨在探索數(shù)據(jù)庫(kù)匹配研究方法，將臨床研究數(shù)據(jù)與行政管理數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)接，并分析數(shù)據(jù)庫(kù)匹配過(guò)程中的問(wèn)題及解決辦法，為大型多中心卒中隊(duì)列數(shù)據(jù)質(zhì)量控制提供新思路，提高卒中死亡結(jié)局準(zhǔn)確性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院牽頭開(kāi)展的大型多中心卒中隊(duì)列研究第三次中國(guó)國(guó)家卒中登記研究（Third China National Stroke Registry，CNSR-Ⅲ）2015-2017年研究數(shù)據(jù)[7]。該研究在覆蓋全國(guó)22個(gè)省、4個(gè)直轄市符合條件的二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇急性腦血管事件監(jiān)測(cè)的哨點(diǎn)醫(yī)院201家進(jìn)行聯(lián)合卒中登記。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②急性缺血性卒中或TIA；③發(fā)病至入組時(shí)間≤7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；②拒絕參與登記調(diào)查者。

1.2 卒中隊(duì)列數(shù)據(jù)介紹 CNSR-Ⅲ選取的卒中隊(duì)列擬通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)診斷流程及病因分型，評(píng)價(jià)缺血性腦血管病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，探索缺血性腦血管病病因及發(fā)病機(jī)制分布；在臨床、影像、分子水平尋找影響預(yù)后的因素。研究收集了發(fā)病7 d內(nèi)就診的急性腦血管病患者的臨床特征和診治信息，并完成患者基線、出院、發(fā)病后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、2年、3年、4年、5年的訪視信息收集，且每個(gè)訪視點(diǎn)均登記了患者的死亡結(jié)局信息。

1.3 全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)介紹 全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是我國(guó)人群死亡數(shù)據(jù)的主要來(lái)源[8]。1978年何觀清教授提出了建立綜合疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)想，首批試點(diǎn)位于北京市東城區(qū)、通縣（今通州區(qū)），隨后不斷增加監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量。2013年該系統(tǒng)與其他機(jī)構(gòu)系統(tǒng)進(jìn)行整合，并進(jìn)行了監(jiān)測(cè)點(diǎn)的擴(kuò)增。整合后，監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)增至605個(gè)，監(jiān)測(cè)人口增至3億，占比全國(guó)人口的24%。全國(guó)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照相關(guān)要求，登記每個(gè)死亡病例的公民身份證號(hào)、常住地址、戶籍地址等個(gè)人信息。該系統(tǒng)采用國(guó)際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10中的疾病分類和定義，具有較為嚴(yán)格的質(zhì)量控制流程，死亡信息較為準(zhǔn)確可靠。該系統(tǒng)建立的原則為分層整群隨機(jī)抽樣，所以其監(jiān)測(cè)結(jié)果基本可代表全國(guó)人群的情況。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)匹配方法 本文選取CNSR-Ⅲ卒中隊(duì)列中2015-2017年入組且完成90 d隨訪的12 112例急性缺血性卒中患者名單與2015-2017年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中所有死亡個(gè)案進(jìn)行匹配，獲得隊(duì)列成員的死亡結(jié)局相關(guān)信息，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)（個(gè)人身份）、居住國(guó)家及地區(qū)、死亡地點(diǎn)、死亡時(shí)間、根本死亡原因、發(fā)病至死亡大概間隔時(shí)間、根本死亡原因的ICD-10編碼、死因鏈等。

因本研究選取的卒中隊(duì)列11 999例（99.07%）患者登記了有效身份證號(hào)碼信息，故本研究數(shù)據(jù)庫(kù)匹配過(guò)程采用精確匹配的方法進(jìn)行，精確匹配是指利用身份證等有效證件號(hào)碼進(jìn)行匹配。

1.5 分組和比較 卒中隊(duì)列研究隨訪結(jié)果和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)匹配均顯示為死亡的患者為正確匹配組，卒中隊(duì)列研究隨訪結(jié)果顯示死亡而死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)未匹配上的患者為漏配組，卒中隊(duì)列研究隨訪結(jié)果未登記死亡而死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示死亡的患者為錯(cuò)配組。因漏配可能原因?yàn)樗酪虮O(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)延遲或本身存在漏報(bào)，故本研究只對(duì)錯(cuò)配患者和卒中隊(duì)列已登記死亡的患者所在地區(qū)、醫(yī)院及患者特征進(jìn)行了比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有的統(tǒng)計(jì)分析都是在SAS軟件（Version 9.4）進(jìn)行完成。所有的統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)的P值，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用描述，組間差異比較采用兩樣本的t檢驗(yàn)。非等級(jí)的分類資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)25%的單元格的理論數(shù)＜5時(shí)采用Fisher檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)匹配結(jié)果 卒中隊(duì)列12 112例患者名單與2015-2017年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中所有死亡個(gè)案進(jìn)行精確匹配，共匹配完成391例患者，其中正確匹配317例、漏配42例、錯(cuò)配32例（表1）。

2.2 數(shù)據(jù)匹配后問(wèn)題的處理 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師對(duì)錯(cuò)配、漏配患者進(jìn)行二次隨訪，必要時(shí)進(jìn)行家訪。經(jīng)過(guò)信息復(fù)核，發(fā)現(xiàn)卒中隊(duì)列存在信息缺失和信息填寫(xiě)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步糾正，復(fù)核過(guò)程中如患者確實(shí)已失聯(lián)或因醫(yī)患矛盾而拒絕接受訪視者，而在全國(guó)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示已死亡，我們以死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。另外，針對(duì)臨床研究人員信息填寫(xiě)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象進(jìn)行糾正。

對(duì)于42例漏配患者，分析原因?yàn)椋孩俦敬螖?shù)據(jù)匹配選擇的是2015-2017年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中所有死亡個(gè)案，因死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死亡個(gè)案登記需逐級(jí)上報(bào)，故需要一定的時(shí)間，部分患者死亡后可能還在登記過(guò)程中，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中暫未顯示信息；②全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不可避免地存在一定程度的漏報(bào)現(xiàn)象。針對(duì)此種情況，本研究以二次隨訪調(diào)查復(fù)核后的信息為準(zhǔn)。

2.3 卒中隊(duì)列死亡信息缺失患者特征分析

2.3.1 兩組患者所在地區(qū)分布差異分析 依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，我們將本研究中患者所在區(qū)域劃分為東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)[9]。錯(cuò)配組和正確匹配組的地區(qū)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3.2 兩組患者所在醫(yī)院級(jí)別分析 本文研究對(duì)象來(lái)源于全國(guó)201家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，其中二級(jí)醫(yī)院38家，三級(jí)醫(yī)院163家，對(duì)兩組患者所在醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組醫(yī)院級(jí)別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 數(shù)據(jù)庫(kù)電子匹配結(jié)果

表2 兩組患者在不同地區(qū)的分布比較

表3 兩組患者醫(yī)院級(jí)別差異比較

2.3.3 兩組患者特征差異分析 兩組患者在年齡、性別、教育水平、入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度及居住狀況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

3 討論

本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果雖顯示錯(cuò)配患者組與隊(duì)列登記死亡患者組在地區(qū)、醫(yī)院分布及患者特征的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從數(shù)據(jù)趨勢(shì)來(lái)看，入院時(shí)NIHSS評(píng)分≤3分患者未成功匹配到死亡信息的比率明顯高于入院時(shí)NIHSS評(píng)分＞3分患者（11.36%vs6.56%）；單獨(dú)居住患者未成功匹配到死亡信息的比率高于與家人同住患者（13.16%vs7.65%）。在本研究中，這些差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與本研究中錯(cuò)配患者組樣本量較小有關(guān)。

錯(cuò)配患者中入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度輕的患者比例較高，原因可能為重癥患者住院期間死亡概率較大，醫(yī)院內(nèi)有完善的死亡登記流程，死亡信息不易丟失。錯(cuò)配患者中獨(dú)居患者比例較高，說(shuō)明獨(dú)居患者隨訪時(shí)獲得準(zhǔn)確死亡信息更難，原因可能與獨(dú)居患者通訊不方便或更容易失訪有關(guān)。建議今后同類研究中，對(duì)該部分患者的隨訪更加關(guān)注。當(dāng)然，因本研究中樣本量較小，在大樣本研究中這些趨勢(shì)是否還存在，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

表4 兩組患者特征差異比較

本研究探討了數(shù)據(jù)庫(kù)匹配研究方法，數(shù)據(jù)庫(kù)匹配在大型多中心卒中隊(duì)列研究中的應(yīng)用能更好地提高卒中結(jié)局準(zhǔn)確性。在臨床研究中，臨床隊(duì)列研究尤其是大型多中心隊(duì)列研究存在一定程度的失訪、拒訪，故存在一定的信息缺失或填寫(xiě)不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，通過(guò)臨床隊(duì)列研究數(shù)據(jù)與行政管理數(shù)據(jù)匹配的研究方法，可獲得更加全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資源。本文通過(guò)兩種不同來(lái)源死亡信息的獲得，查漏補(bǔ)缺，并將不一致信息做了分析及復(fù)核，在一定程度上解決了隊(duì)列研究患者隨訪信息缺失及信息填寫(xiě)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，故本研究死亡結(jié)局信息較單純的隊(duì)列研究隨訪信息更加準(zhǔn)確、更加完整。2019年David Ung等[10]也提出了利用大數(shù)據(jù)提高研究效率和卒中結(jié)局研究全面性的觀點(diǎn)，本文亦是利用大數(shù)據(jù)思維，利用數(shù)據(jù)庫(kù)匹配研究方法獲得更準(zhǔn)確的卒中死亡結(jié)局信息。另外，此方法可充分整合數(shù)據(jù)資源，數(shù)據(jù)的可獲得性較強(qiáng)，在一定程度上節(jié)約了人力、物力、財(cái)力，降低了隊(duì)列研究成本，為今后相同類型的大型多中心隊(duì)列研究提供新的研究思路及方法學(xué)支持。同時(shí)，不同形式的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行匹配，可更好地提高數(shù)據(jù)庫(kù)的綜合利用率。

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)匹配研究方法的探討，本研究也發(fā)現(xiàn)大型多中心卒中隊(duì)列隨訪信息存在數(shù)據(jù)缺失或填寫(xiě)不準(zhǔn)確現(xiàn)象，可能與臨床醫(yī)師日常工作繁忙，對(duì)于患者隨訪信息詢問(wèn)不詳盡有關(guān)，也可能與家屬存在回憶偏倚或不愿告知有關(guān)。另外，由于醫(yī)療糾紛的存在，患者家屬拒絕接受隨訪，故存在拒訪現(xiàn)象。提示今后開(kāi)展大型多中心臨床研究招募分中心時(shí)多關(guān)注醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的整體情況，例如人員是否充足、團(tuán)隊(duì)整體研究水平等；同時(shí)項(xiàng)目啟動(dòng)前期加強(qiáng)對(duì)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于特殊患者要給予更多關(guān)注，保持有效溝通。另外，鑒于中國(guó)人的文化傳統(tǒng)觀念，死亡是比較敏感的話題，部分患者家屬對(duì)此不愿過(guò)多談?wù)?，建議可考慮發(fā)放死亡慰問(wèn)金的形式，鼓勵(lì)家屬提供患者更加準(zhǔn)確、完整的死亡信息。

【點(diǎn)睛】本文探討了大型多中心卒中隊(duì)列研究數(shù)據(jù)與行政管理數(shù)據(jù)匹配的研究方法，并分析了匹配過(guò)程中的問(wèn)題，提高了大型卒中隊(duì)列研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為同類大型臨床研究提供新的方法學(xué)參考。