鄭彬 張賀慶 顧志文 陳岳 詹河涓廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科52803廣東佛山

近年來(lái)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越多，其療效及安全性的報(bào)道較多，但手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道比較少見(jiàn)。為進(jìn)一步推廣輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用和總結(jié)輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施，我們回顧2015年7月－2017年12月收治上尿路結(jié)石的病例資料，其中603例采用電子輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療，具體報(bào)告及分析如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2015年7月－2017年12月我院收治的明確診斷為上尿路結(jié)石，接受RIRS治療的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)腎及輸尿管無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常及畸形；②術(shù)前血、尿常規(guī)檢查提示無(wú)感染或感染已控制；③不伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，能耐受麻醉及手術(shù)；④無(wú)嚴(yán)重骨骼畸形，不影響手術(shù)體位的擺放。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者；②術(shù)中因結(jié)石排出或未發(fā)現(xiàn)結(jié)石而行輸尿管軟鏡腎盂輸尿管檢查的患者。

1.2 一般資料

研究共納入患者603例，其中男330例，女273例，年齡17～90歲，平均（53.4±21.3）歲。左側(cè)270例，右側(cè)333例，所有病例行CT或IVU檢查明確診斷為上尿路結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石253例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石166例，腎結(jié)石184例（包括鹿角形腎結(jié)石41例）；結(jié)石最大徑0.7～6.4 cm，平均（2.0±0.8）cm。所有病例中，28例為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘留的腎結(jié)石；12例合并腎功能不全；孤立腎或功能性孤立腎32例，術(shù)前合并血小板減少1例，完全或不完全雙腎盂雙輸尿管畸形4例，海綿腎合并結(jié)石1例，多囊腎合并結(jié)石1例，蹄鐵形腎并腎結(jié)石1例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，合并尿路感染者應(yīng)用敏感抗生素治療，待感染控制后再行手術(shù)；合并尿膿毒血癥或敗血癥者，先留置輸尿管內(nèi)支架引流并積極抗感染治療，至少2周后再行手術(shù)；合并心肺基礎(chǔ)疾病者待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，從硬鏡置入鎳鈦諾導(dǎo)絲（美國(guó)巴德）到達(dá)目標(biāo)結(jié)石，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡鞘前端放置在腎盂與輸尿管交界處。根據(jù)輸尿管管腔大小選擇相應(yīng)大小的輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡鞘型號(hào)有COOK F12、F14（美國(guó)）和波斯頓F13、F15（美國(guó)，Boston Scientific）。如輸尿管管腔相對(duì)狹小，則使用F12輸尿管軟鏡鞘鞘芯擴(kuò)張，若鞘芯無(wú)法通過(guò)狹窄處，則留置輸尿管支架管，二期處理結(jié)石。然后置入光纖（科醫(yī)人，美國(guó)）進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)。激光“粉末化”模式選擇0.5 J，40 Hz，“顆?；蹦Ｊ竭x擇1 J，20 Hz。使用生理鹽水加壓灌注沖洗，取石網(wǎng)籃（美國(guó)cook）套出碎石。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，可在硬鏡直視下推入腎盂或鈥激光擊碎結(jié)石后再將其推入腎盂。術(shù)后留置輸尿管支架管1條。

術(shù)后1個(gè)月行腹部平片或CT檢查，若結(jié)石消失或殘余結(jié)石小于4 mm且無(wú)臨床癥狀，即判定為結(jié)石清除成功，拔除輸尿管支架管［1-2］。對(duì)于大于4 mm的無(wú)癥狀、未造成梗阻的殘余結(jié)石，可以先拔除輸尿管支架管后密切隨訪，也可以選擇ESWL或二期RIRS。

2 結(jié)果

603例患者中，509例一期手術(shù)碎石成功，手術(shù)成功率84.4%；71例患者因結(jié)石負(fù)荷大或合并感染，預(yù)留輸尿管支架管行二期手術(shù)處理；23例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或發(fā)生腎輸尿管損傷，留置輸尿管支架管行二期手術(shù)。術(shù)后4周541例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為89.7%，結(jié)石殘留者62例，其中46例隨訪無(wú)癥狀且殘留結(jié)石未引起泌尿系梗阻，7例患者再次行RIRS治療后結(jié)石消失，3例患者接受二期輸尿管硬鏡碎石取石治療，6例患者接受ESWL治療。所有患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約3.8%，包括腎周積液及胸腹水1例、輸尿管石街4例、膿毒血癥9例、腎輸尿管損傷和輸尿管狹窄9例。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的病例，無(wú)死亡病例。

根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，將603例分為并發(fā)癥組和非并發(fā)癥組進(jìn)行單因素分析。兩組在年齡、結(jié)石部位數(shù)、結(jié)石個(gè)數(shù)、腎積水程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在性別、結(jié)石大小、是否預(yù)留輸尿管支架管和手術(shù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

將性別、結(jié)石大小、是否預(yù)留輸尿管支架管和手術(shù)時(shí)間進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、結(jié)石大小、是否預(yù)留輸尿管支架管和手術(shù)時(shí)間是輸尿管軟鏡并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 輸尿管軟鏡并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表2 輸尿管軟鏡并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

RIRS已成為治療上尿路結(jié)石主要的微創(chuàng)手段之一，不僅可以治療1～2 cm上尿路結(jié)石，而且治療3～4 cm的上尿路結(jié)石也安全有效［3-4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用RIRS治療上尿路結(jié)石所占的比例呈逐步上升趨勢(shì)［5］。輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)人體自然通道進(jìn)行操作，損傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，但仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是在開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)初期，甚至可出現(xiàn)患腎喪失功能或患者死亡。因此，其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理也應(yīng)該受到重視。

3.1 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3.1.1 腎及輸尿管損傷 腎及輸尿管損傷多表現(xiàn)為黏膜損傷、黏膜下假道形成、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔和輸尿管狹窄，多與輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用有關(guān)［6-7］，常常發(fā)生在輸尿管軟鏡鞘置入的過(guò)程，也可以發(fā)生在鈥激光碎石、取石籃取石等過(guò)程中。本研究發(fā)生腎損傷3例，原因主要是輸尿管軟鏡鞘置入過(guò)深和鈥激光連續(xù)碎石損傷腎黏膜；輸尿管損傷4例，均為盲目推送輸尿管軟鏡鞘導(dǎo)致，其中3例留置輸尿管支架管4周后接受二期手術(shù)治療，未出現(xiàn)輸尿管狹窄；另1例一期接受輸尿管軟鏡手術(shù)取石，18個(gè)月后出現(xiàn)輸尿管狹窄。Roberts等［8］認(rèn)為輸尿管損傷不一定會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄，但在輸尿管損傷的情況下仍進(jìn)行鈥激光碎石，產(chǎn)生的微小結(jié)石嵌入輸尿管損傷處，刺激局部炎癥反應(yīng)，容易導(dǎo)致輸尿管狹窄形成。因此，為預(yù)防腎及輸尿管損傷，建議：①置入輸尿管軟鏡鞘時(shí)遵循“寧淺勿深”的原則，最好在X線監(jiān)視下置入；②鈥激光碎石時(shí)讓麻醉醫(yī)師控制呼吸運(yùn)動(dòng)，仔細(xì)操作，盡量間斷碎石；③遇到輸尿管狹窄或出現(xiàn)輸尿管損傷后，留置輸尿管支架管后接受二期手術(shù)治療。

3.1.2 灌注液外滲 本研究發(fā)生灌注液體外滲1例，表現(xiàn)為腎周滲出、術(shù)側(cè)少量胸腔積液和大量腹腔積液，通過(guò)穿刺引流、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。分析其主要原因是F12輸尿管軟鏡鞘相對(duì)較小，碎石過(guò)程中鏡鞘堵塞導(dǎo)致回流不暢，腎盂內(nèi)壓過(guò)高。正常的腎盂內(nèi)壓力約為1.33 kPa（10 mmHg），當(dāng)腎盂內(nèi)壓力為 3.99～5.985 kPa（30～45 mmHg）時(shí)可發(fā)生腎盂腎竇反流，而行輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)腎盂內(nèi)壓可高達(dá)39.9 kPa（300 mmHg）［9-10］。因此，降低灌注壓、保證回流通暢可以有效預(yù)防灌注液外滲的發(fā)生。

3.1.3 尿膿毒血癥 膿毒血癥是輸尿管軟鏡術(shù)后患者死亡的主要原因［11］。Schwarzkopf等［12］報(bào)道，膿毒血癥發(fā)展到頑固性低血壓甚至多器官功能衰竭時(shí)，死亡率高達(dá)44%。本研究尿膿毒血癥發(fā)生率為1.5%（9/603），低于文獻(xiàn)報(bào)道的5.76%［13］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，女性、糖尿病、術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、感染性結(jié)石、大體積結(jié)石是并發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13-14］；也有學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡手術(shù)過(guò)程為一個(gè)相對(duì)封閉的灌注系統(tǒng)，長(zhǎng)時(shí)間液體高壓灌注可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素被沖入血流循環(huán)，導(dǎo)致尿膿毒血癥發(fā)生［15］。因此，預(yù)防尿膿毒血癥的發(fā)生關(guān)鍵在于術(shù)前控制好血糖和感染、縮短手術(shù)時(shí)間、降低腎盂內(nèi)壓力。

3.2 輸尿管軟鏡并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

RIRS的并發(fā)癥發(fā)生率為 0.9%～7.5%［16］，雖然發(fā)生率不高，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。任偉等［17］分析287例RIRS術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥25例，21例為術(shù)后感染，其中感染性休克4例，1例搶救無(wú)效死亡。因此，分析輸尿管軟鏡并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素也顯得尤為重要。本研究將性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位數(shù)、結(jié)石數(shù)量、是否留置輸尿管支架管、手術(shù)時(shí)間、腎積水程度進(jìn)行單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)性別、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間和預(yù)留輸尿管支架管是RIRS并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

由于尿道解剖結(jié)構(gòu)的不同，性別可能是引起手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，Kumar等［18］研究發(fā)現(xiàn)女性是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究23例并發(fā)癥患者中有15例為女性，9例感染并發(fā)癥患者中有8名為女性，通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)女性是輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。發(fā)生并發(fā)癥的女性患者大部分年齡大于50歲，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高可能與其處于圍絕經(jīng)期，雌激素水平降低，尿道和陰道黏膜上皮層隨著激素下降而發(fā)生萎縮，上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原儲(chǔ)存減少，導(dǎo)致局部抵抗力下降而易受細(xì)菌感染引起炎癥有關(guān)［19］。然而，殷曉松等［20］將500例輸尿管軟鏡手術(shù)患者分為感染組和非感染組分析術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)兩組在性別方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在結(jié)石大小、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果和手術(shù)時(shí)間方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小和手術(shù)時(shí)間也是輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，患者長(zhǎng)時(shí)間處于高腎盂內(nèi)壓狀態(tài)下，容易出現(xiàn)感染、出血及腎周血腫等并發(fā)癥［21］。Zhong 等［22］也發(fā)現(xiàn)高結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、高灌注壓為膿毒血癥的高危因素。另外，結(jié)石負(fù)荷越大，術(shù)后結(jié)石排出形成石街的可能性越大，本研究發(fā)生4例術(shù)后輸尿管石街形成，均發(fā)生在軟鏡手術(shù)開(kāi)展初期。朱池海等［23］分析156例患者輸尿管軟鏡術(shù)后石街形成的危險(xiǎn)因素，多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、腎功能、術(shù)前術(shù)后尿路感染、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石部位和碎石時(shí)間等與術(shù)后石街形成沒(méi)有明顯的關(guān)系；但是單因素分析發(fā)現(xiàn)性別、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石負(fù)荷是術(shù)后石街形成的可疑因素。

毛金水等［24］發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙J管有助于輸尿管軟鏡鞘的成功置入，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果與其一致。術(shù)前預(yù)留輸尿管支架管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管后輸尿管條件較好，置入輸尿管軟鏡鞘時(shí)更容易、更安全。本研究中術(shù)前預(yù)留輸尿管支架管223例患者中只有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，而357例術(shù)前未留置輸尿管支架管的患者中有20例出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，RIRS是治療上尿路結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防和控制的，充分認(rèn)識(shí)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理措施和輸尿管軟鏡術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可以提高輸尿管軟鏡手術(shù)的安全性。