劉林海 汪勇 張仰 郭釧內(nèi)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科6400四川內(nèi)江

在治療腎結(jié)石的臨床方法中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被指南推薦用于直徑＞2 cm上尿路結(jié)石治療［1］，臨床上PCNL易引發(fā)尿外滲等相關(guān)并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithtripsy，F(xiàn)URL）借助人體泌尿系統(tǒng)自然腔道碎石、取石，安全性高、并發(fā)癥少，易被患者接受［2］。但進(jìn)口一體式輸尿管軟鏡易損壞，維修價(jià)格昂貴，制約其推廣應(yīng)用。組合式輸尿管軟鏡可拆卸，光源光纖、成像系統(tǒng)等核心部件獨(dú)立分體，便于隨時(shí)拆卸維修或更換鏡身內(nèi)鏡等易損壞部位，同時(shí)其使用單根光纖技術(shù)形成光學(xué)系統(tǒng)，具有視野清晰、成像穩(wěn)定等特點(diǎn)，有望替代PCNL成為腎結(jié)石治療的重要手段［3-4］。我們于2015年1月－2017年6月對(duì)115例腎結(jié)石患者分別行PCNL與組合式FURL，探討其療效及并發(fā)癥情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月－2017年6月收治的腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因血尿、發(fā)熱、腰背疼痛就診，術(shù)前經(jīng)CTU、KUB等檢查確診為腎結(jié)石；②單發(fā)性腎結(jié)石且伴腎積水；③年齡22～80歲，結(jié)石負(fù)荷為1～4 cm；④術(shù)前均告知患者手術(shù)情況，患者自愿選擇PCNL或組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。排除術(shù)前明確診斷的鹿角形腎結(jié)石、腎盂輸尿管交界狹窄處結(jié)石、需行腎穿刺造瘺術(shù)的患者，及手術(shù)不耐受、凝血機(jī)制障礙、出血性疾病、糖尿病控制不當(dāng)?shù)然颊摺Ｗ罱K納入研究共115例患者。根據(jù)不同術(shù)式將患者分為FURL組（65例）與PCNL組（50例）。兩組性別、年齡、結(jié)石負(fù)荷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 手術(shù)方法

FURL組：患者均接受組合式FURL聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。術(shù)前7 d通過膀胱鏡將輸尿管內(nèi)支架管植入患者輸尿管中；手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。將F9.5Storz輸尿管硬鏡從尿道置入，并取出術(shù)前留置的支架管。再次置鏡，沿輸尿管間脊找尋患側(cè)輸尿管開口，沿導(dǎo)絲繼續(xù)進(jìn)鏡至輸尿管和腎盂，留置超滑導(dǎo)絲，退出硬鏡。沿導(dǎo)絲置入Cook F12/14輸尿管輸送鞘，通過輸送鞘將F8德國“鉑立”組合式輸尿管軟鏡置入腎盂，拔除導(dǎo)絲，全面觀察腎盞，找尋結(jié)石。通過輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置功率為10～35 W，直視下?lián)羲榻Y(jié)石，直至殘石直徑小于0.3 cm。拔出鈥激光光纖，后再次置入超滑導(dǎo)絲，同步退出輸送鞘及輸尿管軟鏡鏡體。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F6輸尿管內(nèi)支架管及導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6周拔除輸尿管內(nèi)支架管。于術(shù)后次日、支架管拔除后、術(shù)后3個(gè)月行KUB或超聲檢查。

表1 兩組患者一般資料比較

PCNL組：患者均接受PCNL，麻醉方式、截石位與觀察組相同。通過尿道于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F14或F16輸尿管導(dǎo)管，構(gòu)建人工腎積水。患者調(diào)整為俯臥位，對(duì)腰部消毒，常規(guī)鋪巾，超聲引導(dǎo)下對(duì)腎穿刺，入路穿刺方式依據(jù)結(jié)石所處部位決定；置入安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將操作通道慢慢擴(kuò)張到F24，直視下置入F20Wolf腎鏡，腎內(nèi)注入生理鹽水并對(duì)腎內(nèi)情況觀察，尋找到結(jié)石后通過超聲碎石探針擊碎視野內(nèi)的結(jié)石，吸出殘石。成功碎石后拔除輸尿管導(dǎo)管，留置輸尿管內(nèi)支架管。術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管、導(dǎo)尿管，術(shù)后4～6周拔除輸尿管內(nèi)支架管。于術(shù)后次日、支架管拔除后、術(shù)后1個(gè)月行KUB或超聲檢查。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（高熱、出血）發(fā)生率；術(shù)后1個(gè)月行KUB或超聲檢查，顯示不存在結(jié)石或結(jié)石殘留碎片小于4 mm，且患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，判斷為碎石成功；術(shù)前、術(shù)后24 h測定并記錄兩組患者WBC、hs-CRP、Hb水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間

FURL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于PCNL組，術(shù)中出血量明顯少于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較 ±s

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較 ±s

組別FURL組PCNL組t值P值例數(shù)6 5 50－－手術(shù)時(shí)間/min 46.00±10.25 52.02±8.36 3.377 0.001術(shù)中出血量/mL 16.02±2.85 74.73±19.14 24.412 0.000術(shù)后住院時(shí)間/d 4.78±1.33 6.13±2.07 4.244 0.000

2.2 結(jié)石清除情況

FURL組結(jié)石負(fù)荷＜2 cm的結(jié)石清除率、位于下盞的結(jié)石清除率及單個(gè)結(jié)石清除率均明顯低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 并發(fā)癥情況

FURL組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。12例高熱患者經(jīng)抗生素調(diào)整后好轉(zhuǎn)9例，進(jìn)展成感染性休克3例，經(jīng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；9例出血患者經(jīng)輸血等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表3 兩組患者結(jié)石清除率比較 %（n）

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 n（%）

2.4 WBC、hs-CRP、Hb變化

術(shù)前，兩組WBC、hs-CRP、Hb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h兩組WBC、hs-CRP水平均比術(shù)前明顯上升，Hb水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FURL組術(shù)后24 h WBC、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組，Hb水平明顯高于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

3 討論

國內(nèi)外泌尿外科疾病診斷、治療指南均指出，PCNL為＞2 cm腎結(jié)石治療首選方式。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)PCNL會(huì)傷害患者腎實(shí)質(zhì)與其附近組織，引發(fā)出血等相關(guān)并發(fā)癥，且有研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)37.5%［5］，可能制約其進(jìn)一步應(yīng)用。結(jié)合既往研究及臨床實(shí)踐，PCNL適應(yīng)證包括：體外沖擊波碎石經(jīng)超聲或X線定位難度大、結(jié)石質(zhì)地比較硬而行體外沖擊波治療效果不理想者；嚴(yán)重肥胖、脊柱側(cè)彎或其他原因造成脊柱變形和腎內(nèi)復(fù)雜結(jié)構(gòu)等，造成PCNL未成功進(jìn)行腎盞穿刺且工作通道構(gòu)建者；腎盞憩室內(nèi)存在結(jié)石且其頸部狹窄者；出血性疾病、孤立腎腎結(jié)石等不宜行PCNL者。近年來輸尿管軟鏡在腎結(jié)石等上尿路結(jié)石治療中應(yīng)用不斷增多，其適應(yīng)證有所擴(kuò)大［6］。

表5 兩組患者手術(shù)前后WBC、hs-CRP、Hb水平比較 ±s

表5 兩組患者手術(shù)前后WBC、hs-CRP、Hb水平比較 ±s

與同組術(shù)前比較，1）P＜0.05。

組別FURL組PCNL組t值P值術(shù)后24h 102.36±4.801）93.70±5.101）9.334 0.000例數(shù)65 50 WBC（×109/L）術(shù)前6.40±1.45 6.27±1.74 0.437 0.663術(shù)后24 h 8.70±2.461）9.25±3.021）1.076 0.284 hsˉCRP/（mg·L-1）術(shù)前5.20±1.36 5.18±1.65 0.071 0.943術(shù)后24 h 10.38±2.731）19.41±3.121）16.522 0.000－－Hb/（g ·L-1）術(shù)前110.69±6.45 108.98±5.76 1.476 0.143

中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）指出，直徑＜2 cm腎結(jié)石適合輸尿管軟鏡治療［1］。國外相關(guān)指南推薦對(duì)＞2 cm腎結(jié)石也可選擇輸尿 管 軟 鏡 治 療［7］。 韓 宇 平 等［5］研究結(jié)果顯示FURL與PCNL在1次結(jié)石清除率、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率上比較無顯著差異，提示FURL可取得與PCNL類似的效果。本研究與之不同的是，對(duì)不同結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石位置、結(jié)石類型患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率觀察，結(jié)果顯示結(jié)石負(fù)荷＜2 cm、位于下盞的結(jié)石及單個(gè)結(jié)石清除率PCNL優(yōu)于FURL，這是因?yàn)镻CNL可碎石、沖洗與取出結(jié)石，因此對(duì)負(fù)荷小的結(jié)石清除率高；而FURL對(duì)下盞結(jié)石清除率不高與其操作器械放入后彎曲角度小有關(guān)；同時(shí)PCNL能一次性將單個(gè)結(jié)石取出，輸尿管軟鏡會(huì)多次沖洗，部分小結(jié)石排除難度大，但輸尿管軟鏡能一次處理多發(fā)結(jié)石，與本研究結(jié)果相符。本研究中兩組多發(fā)結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與多發(fā)結(jié)石樣本例數(shù)少有關(guān)。

相關(guān)研究表明組合式輸尿管軟鏡可取得與一體式輸尿管軟鏡相同的治療效果，但前者更便捷，成本低［8-9］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比PCNL，F(xiàn)URL治療腎結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)。分析其原因可能為FURL利用人體自然腔道無創(chuàng)至腎盂，不損傷腎臟；組合式輸尿管軟鏡采取單根光纖為光學(xué)系統(tǒng)，成像穩(wěn)定且清晰，對(duì)0.125 mm結(jié)石也能識(shí)別；工作通道便于鈥激光光纖置入，鏡頭最大可彎曲265°，視野清晰［10］，與200 μm鈥激光光纖聯(lián)合治療具有結(jié)石清除率高、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［11］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)后出血、高熱等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于FURL，分析其原因：PCNL穿刺、擴(kuò)張對(duì)腎實(shí)質(zhì)血管等造成損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；穿刺太深可影響對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)血管，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重出血；找尋殘石時(shí)，工作鞘操作不當(dāng)可導(dǎo)致葉間血管損傷引發(fā)出血；FURL最大特點(diǎn)在于利用人體泌尿系統(tǒng)自然腔道，不僅可避免PCNL術(shù)中穿刺相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，而且能顯現(xiàn)硬鏡難以到達(dá)的腎盂腎盞，特別是PCNL穿刺通道難以達(dá)到腎盞［12-13］。本研究中2例出血的發(fā)生可能與鈥激光操作不當(dāng)、輸尿管狹窄處強(qiáng)行插入導(dǎo)引鞘致使輸尿管損傷有關(guān)。高熱發(fā)生率存在差異可能與PCNL相比FURL器械更換復(fù)雜增加細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，而FURL與PCNL比較相對(duì)無創(chuàng)有關(guān)。另外，本研究還從WBC、hs-CRP、Hb指標(biāo)方面分析手術(shù)創(chuàng)傷情況。本研究結(jié)果顯示PCNL、FURL術(shù)后24 h WBC、hs-CRP水平比術(shù)前均顯著升高，Hb水平顯著下降。這是因?yàn)樯鲜鰞煞N手術(shù)均屬于侵入性操作，術(shù)中結(jié)石所在細(xì)菌對(duì)機(jī)體造成不同程度的影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后高熱等發(fā)生。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)FURL相比PCNL患者術(shù)后24 h WBC、hs-CRP水平顯著低，Hb顯著高，提示FURL相比PCNL對(duì)機(jī)體的損傷更小。

綜上，PCNL相對(duì)FURL對(duì)結(jié)石負(fù)荷＜2 cm、下盞或單個(gè)的腎結(jié)石清除率高，F(xiàn)URL相比PCNL具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。但由于本研究為回顧性分析，受時(shí)間限制等影響，未對(duì)兩組術(shù)式遠(yuǎn)期療效分析，為本研究不足，有待日后通過多中心、跟蹤隨訪進(jìn)一步探究。