汪凱紅 張億達(dá) 郭炬 王共先 孫庭 傅斌 江豪 曹潤(rùn)福江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科330000南昌

腎癌多見(jiàn)于單側(cè)，雙側(cè)腎癌少見(jiàn)且病理類型常相同，我們收治1例罕見(jiàn)的雙側(cè)不同病理類型的腎癌，為最大可能地保留腎單位，對(duì)患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（nephron-sparing surgery,NSS)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，61歲?！耙螂p側(cè)腰部脹痛2月余”于2017年12月7日入院。患者2個(gè)月前因勞累或久立后出現(xiàn)雙側(cè)腰部持續(xù)酸脹痛。查體未見(jiàn)明顯異常。多層螺旋CT雙腎動(dòng)靜脈（CTA+CTV）檢查示：雙腎動(dòng)靜脈顯影良好，未見(jiàn)明顯充盈缺損及狹窄。右腎病灶由右腎動(dòng)脈分支供血，左腎病灶未見(jiàn)較大的供血?jiǎng)用}（圖1）。右腎中極腎輪廓局限性隆起，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一5.3 cm×5.5 cm分葉狀占位影，邊界尚清，腫物密度不均勻，行增強(qiáng)CT提示早期腫物呈高密度、不均一強(qiáng)化，延遲期呈相對(duì)等低密度的不均一強(qiáng)化，右腎下盞內(nèi)可見(jiàn)大小約0.2 cm斑點(diǎn)狀高密度影（圖2A、B）；左腎中極見(jiàn)類圓形稍低密度影，其內(nèi)見(jiàn)少許高密度影，大小為4.1 cm×4.0 cm，邊界清楚，增強(qiáng)CT提示輕度不均一強(qiáng)化（圖2C、D）；考慮雙腎癌可能。左腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分6分；右腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Scr 71.4 μmol/L，腎動(dòng)態(tài)顯像示總GFR值68.36 mL/min，左腎GFR值28.08 mL/min，右腎 GFR 值：40.28 mL/min。入院診斷：①雙腎占位；②右腎小結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

完善術(shù)前檢查后，患者于2017年12月13日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡不阻斷腎蒂左側(cè)腎部分切除術(shù)，患者取右側(cè)臥位，選取腋中線髂嵴上2 cm作為鏡頭通道，腋前線肋緣與髂嵴連線中點(diǎn)偏腹側(cè)2 cm處為1號(hào)操作臂通道，腋后線平1號(hào)臂水平為2號(hào)操作臂位置，1號(hào)臂穿刺點(diǎn)與鏡頭穿刺點(diǎn)連線中點(diǎn)下方8 cm為助手通道。任意兩個(gè)通道之間的距離＞8 cm，機(jī)器人兩操作臂穿刺通道點(diǎn)與鏡頭操作通道連線成角＞120°（圖3A），游離顯露出左腎中極腫瘤，直徑約4 cm。于腎脂肪囊外腎后方腰大肌前方游離腎門處，游離出左腎動(dòng)脈，并用小兒導(dǎo)尿管懸吊標(biāo)記（圖3B），置入“bulldog”血管夾，以備需要時(shí)能及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，使用電剪距腫瘤邊緣0.2 cm切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，并將腫瘤完整切除（圖3C）；取2-0帶CT-1針倒刺線15 cm線尾打結(jié)后夾持Hem-o-lok夾對(duì)腎臟創(chuàng)面連續(xù)縫合。切除的標(biāo)本由助手孔取出?；颊哂?017年12月26日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡阻斷腎蒂右側(cè)腎部分切除術(shù)，手術(shù)步驟同上，在操作過(guò)程中置入“bulldog”血管夾阻斷右腎動(dòng)靜脈。

圖1 右腎動(dòng)脈及分支圖像

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

兩次手術(shù)均成功完成，未中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中未輸血。兩次手術(shù)的手術(shù)時(shí)間分別為153、136 min，出血量分別約250、150 mL，熱缺血時(shí)間分別為0、20 min。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

左腎送檢組織，大小約5 cm×4 cm×3 cm，肉眼觀察切面灰褐色，邊界清楚，表面包膜完整，病理診斷提示：乳頭狀腎細(xì)胞癌，核分級(jí)：Ⅱ級(jí)，切緣陰性（圖4A）。右腎送檢組織，大小6.0 cm×5.5 cm×4.0 cm，病理診斷提示：透明細(xì)胞癌，核分級(jí)Ⅰ級(jí)，切緣陰性（圖4B）。

圖2 雙腎CT及增強(qiáng)圖像

2.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后共隨訪8個(gè)月，第一次手術(shù)術(shù)后第1天復(fù)查血Scr為81.3 μmol/L，與術(shù)前比較無(wú)明顯差異；術(shù)后第7天復(fù)查總腎GFR值63.26 mL/min，左腎GFR值17.68 mL/min，右腎GFR值45.58 mL/min。第二次手術(shù)術(shù)后第1天復(fù)查Scr為101 μmol/L，術(shù)后第 15天和 1、3、6個(gè)月復(fù)查 Scr分別為 75.3、105.4、107.5、105.9 μmol/L；術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查總腎GFR值34.53 mL/min，左腎GFR值25.34 mL/min，右腎 GFR 值 9.19 mL/min；術(shù)后半個(gè)月復(fù)查雙腎CT示：雙腎可見(jiàn)多發(fā)條狀高密度影，為術(shù)后改變。術(shù)后8個(gè)月復(fù)查雙腎CT示：雙腎形態(tài)尚規(guī)整，邊緣清晰，術(shù)區(qū)周圍積氣基本吸收，積液明顯吸收（圖5）。

圖3 手術(shù)步驟示意圖

圖4 雙側(cè)腎癌術(shù)后病理標(biāo)本

圖5 雙側(cè)腎癌術(shù)后8個(gè)月雙腎CT圖像

3 討論

雙側(cè)腎細(xì)胞癌的發(fā)病率較低，占腎細(xì)胞癌的1%～5%［1-3］。根據(jù)雙側(cè)腎癌患者是否有遺傳家族史分為家族遺傳腎癌（如VHL綜合征雙側(cè)腎癌）和散發(fā)性腎癌；根據(jù)腎癌發(fā)生時(shí)期分為同時(shí)性腎癌和異時(shí)性腎癌。臨床上雙側(cè)腎癌大多病理類型相同，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)不同病理類型雙側(cè)腎癌報(bào)道極少，本例患者病理類型為左側(cè)乳頭狀腎細(xì)胞癌，右側(cè)透明細(xì)胞癌。提示不同病理類型雙側(cè)腎癌可以均為原發(fā)性，且可以同時(shí)出現(xiàn)。

雙腎細(xì)胞癌是NSS的絕對(duì)適應(yīng)證［4］。一項(xiàng)關(guān)于128例雙側(cè)腎癌行NSS術(shù)的回顧性研究表明，術(shù)后10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別為88% 和 97%［5］；另Becker等［6］對(duì)3 097例雙側(cè)腎癌進(jìn)行研究表明，NSS術(shù)后5年、10年和20年腫瘤特異性生存率分別為91.9%、79.1%和56.7%。

對(duì)于同時(shí)性雙腎細(xì)胞癌，行一期手術(shù)切除還是二期手術(shù)切除目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。行一期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：減少手術(shù)次數(shù)；減輕患者生理及心理的負(fù)擔(dān)；降低多次麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；縮短患者的住院時(shí)間及減少相應(yīng)的住院費(fèi)用等。但Simmons等［7］認(rèn)為一期手術(shù)對(duì)患者的打擊性更大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能引發(fā)患者機(jī)體器官功能受到損傷，另一學(xué)者認(rèn)為一期手術(shù)可能會(huì)增加急性腎功能不全及透析的風(fēng)險(xiǎn)［8］。Funahashi和徐楚瀟等［9-10］認(rèn)為行二期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要在于：對(duì)一期NSS術(shù)后可能出現(xiàn)的腎功能不全會(huì)起到不同程度的代償作用。Wang等［11］研究表明二期較一期手術(shù)治療雙腎腫瘤更加安全，且能更好地保留腎功能。另外，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械的進(jìn)步，尤其是機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，NSS的手術(shù)方式發(fā)生了巨大的變化。與普通腹腔鏡相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①具有裸眼3D高清視野、解剖更加精細(xì)，能減少副損傷；②七個(gè)自由度的靈活機(jī)械手臂能減少操作死角，降低縫合難度，使操作更為順利。本例患者分期行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，考慮到左側(cè)腎腫瘤體積較右側(cè)小，且主要為外生性，手術(shù)更加安全，因此先處理左側(cè)腎腫瘤，二期處理右側(cè)腎腫瘤。術(shù)后Scr及GFR結(jié)果顯示，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)既能夠很好地控制腫瘤的進(jìn)展，又能夠有效地保留正常腎單位。

值得注意的是，本例患者第二次手術(shù)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)態(tài)顯像顯示，左腎GFR值恢復(fù)至第一次手術(shù)術(shù)前水平，但右腎GFR值下降較多，推測(cè)可能由于該患者右腎腫瘤較左側(cè)體積大，且位于中央，R.E.N.A.L.評(píng)分高；而左腎腫瘤位于外周，R.E.N.A.L.評(píng)分低，并不能因此推斷不阻斷腎蒂相較于阻斷腎蒂技術(shù)在保護(hù)腎功能方面可能具有優(yōu)勢(shì)。Cacciamani等［12］報(bào)道了一項(xiàng)包括987例機(jī)器人腎部分切除術(shù)的回顧性薈萃分析，結(jié)果提示不阻斷腎動(dòng)脈主干對(duì)腎功能的保護(hù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，而各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)和腫瘤控制效果與阻斷技術(shù)相當(dāng)。然而，另一項(xiàng)包含725例病例的多中心回顧性研究表明不阻斷腎蒂對(duì)雙腎功能完好的患者似乎并不能帶來(lái)顯著的腎功能獲益，其遠(yuǎn)期腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。因此，不阻斷腎蒂在保護(hù)腎功能預(yù)后方面相比阻斷腎蒂是否具有明顯優(yōu)勢(shì)，還需大中心大樣本的研究。

總之，對(duì)于同時(shí)性雙側(cè)腎癌，病理類型不同，預(yù)后亦不同，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡NSS分期治療是安全可行的，短期療效滿意。復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況還需進(jìn)一步密切隨訪。