王楊雨凡

膝關(guān)節(jié)疼痛是骨科門診排名前三的就診原因之一，很多膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，到骨科門診之后，醫(yī)生會(huì)建議往關(guān)節(jié)腔里注射玻璃酸鈉這種藥?；蛟S人們對(duì)于此種藥聽聞?shì)^少，對(duì)其疑問重重，筆者就門診常見的有關(guān)玻璃酸鈉的問題整理如下，希望能為患者朋友解惑。

1.為什么膝關(guān)節(jié)疼痛要打玻璃酸鈉？

玻璃酸鈉也叫透明質(zhì)酸鈉，它是我們?nèi)梭w本身就有的一種成分，關(guān)節(jié)滑液當(dāng)中就有玻璃酸鈉的存在，主要起到潤(rùn)滑作用。

關(guān)節(jié)滑液存在于人體膝關(guān)節(jié)骨骼之間，主要在膝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸、摩擦過程中起到潤(rùn)滑、吸收震蕩等作用。我們?nèi)梭w吃進(jìn)來的所有營(yíng)養(yǎng)成分，也是通過膝關(guān)節(jié)周圍的血管滲透到滑液里，起到營(yíng)養(yǎng)軟骨的作用。所以，正常的滑液對(duì)于膝關(guān)節(jié)的日常活動(dòng)至關(guān)重要。

隨著年齡的增加，膝關(guān)節(jié)的衰老，關(guān)節(jié)滑液逐漸減少或者理化性質(zhì)發(fā)生改變（包括玻璃酸鈉含量改變），造成關(guān)節(jié)軟骨之間磨損加快，加重了關(guān)節(jié)退變。

于是，從雞冠等外源性物質(zhì)中提取玻璃酸鈉，注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，改善關(guān)節(jié)滑液的質(zhì)量，就成了治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的一種治療手段。

2.玻璃酸鈉管用嗎？

這個(gè)問題說法不一，各種研究的結(jié)果、結(jié)論差別很大，直到現(xiàn)在，也沒有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論。

《玻璃酸鈉在骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2017 年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）中的結(jié)論是：外源性玻璃酸鈉可增加滑液非牛頓流體的特性和黏彈性。當(dāng)關(guān)節(jié)處于低撞擊頻率時(shí)，玻璃酸鈉發(fā)揮潤(rùn)滑功能，減少摩擦；當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率或負(fù)重時(shí)，滑液由黏性特征轉(zhuǎn)換為彈性特征，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊?？梢姡斯沧R(shí)，對(duì)于這個(gè)藥物的作用是認(rèn)可的。

《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》中對(duì)玻璃酸鈉的描述為：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期骨關(guān)節(jié)炎患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。也就是說，該指南肯定了玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)的好的方面，同時(shí)也明確指出，要說玻璃酸鈉能營(yíng)養(yǎng)軟骨，還有待進(jìn)一步研究論證。

再看看著名的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫UpToDate關(guān)于玻璃酸鈉的觀點(diǎn)：“目前沒有有力的證據(jù)表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸制劑是有效的，關(guān)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸，治療癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效一直都存在爭(zhēng)議。不同的臨床實(shí)驗(yàn)有不同的結(jié)論，但是，大型的、高質(zhì)量的雙盲試驗(yàn)的證據(jù)表明，與關(guān)節(jié)內(nèi)注入安慰劑相比，注射透明質(zhì)酸，僅有較小的益處，但無臨床意義。此外，注射透明質(zhì)酸花費(fèi)較高，且可能有副作用，如疼痛發(fā)作和關(guān)節(jié)感染?！?/p>

可見，從嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，玻璃酸鈉注射治療有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，還是缺乏說服力的。

3.玻璃酸鈉就是封閉嗎？

所謂封閉療法，通常就是將一定濃度和數(shù)量的強(qiáng)的松龍注射液和鹽酸普魯卡因混合注射到病變區(qū)域。所以，并不是往關(guān)節(jié)里打針就是“打封閉”。為什么要強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，因?yàn)樘嗷颊咛岬酱蚍忾]就害怕。經(jīng)常有人會(huì)問，打玻璃酸鈉是不是就是打封閉？或者問，這個(gè)是不是激素？等等。打封閉雖然不建議經(jīng)常打，但是也是一種正規(guī)療法，不應(yīng)該一棍子打死。而且打玻璃酸鈉和打封閉，是兩回事。

4.打玻璃酸鈉有什么副作用呢？

（1）關(guān)節(jié)感染。我們的關(guān)節(jié)腔是一個(gè)密閉的“房間”，擁有無菌的環(huán)境，關(guān)節(jié)炎也是無菌性炎癥。而一旦往關(guān)節(jié)里穿針打藥，就有一定的幾率把外界的細(xì)菌帶到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。打玻璃酸鈉的患者多為抵抗力不佳的老年人，若是打玻璃酸鈉時(shí)將細(xì)菌帶到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，就有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染。因此如果打完回家后出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，而且有發(fā)燒的情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

（2）沒注射進(jìn)關(guān)節(jié)腔。打玻璃酸鈉時(shí)如果注射位置不對(duì)，可能打到肌腱、肌肉、滑膜、脂肪中，造成患者酸痛，甚至立刻就“瘸”了，走不了路。不過不必害怕，一般玻璃酸鈉兩三天就會(huì)被人體吸收掉，即可恢復(fù)如常。

（3）過敏。筆者目前只在資料中見過，并未在臨床上遇到，但也不能忽略這種可能。

（4）影響做關(guān)節(jié)置換。很多重度關(guān)節(jié)炎的患者需要做關(guān)節(jié)置換，而關(guān)節(jié)置換對(duì)于無菌要求特別高，3個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)注射史的，都不建議做置換，要等注射過后3個(gè)月才行。

5.打玻璃酸鈉一定要把5針全打完嗎？

玻璃酸鈉一針的價(jià)格在幾十到幾百不等，一般需要打5針。就筆者臨床經(jīng)驗(yàn)來看，如果打完第一針沒什么緩解的，基本全部打完也沒太大變化。所以一般建議患者先打第一針試下，沒什么感覺就算了。

綜上，筆者個(gè)人建議是：

首先，玻璃酸鈉僅作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的一種輔助手段、嘗試性治療措施。當(dāng)您采取休息、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、口服消炎止痛藥等保守治療措施后，癥狀仍沒有明顯改善，可以嘗試性的進(jìn)行玻璃酸鈉注射治療。如果沒有改善或者效果不持久，那么就不用再打了。

其次，重度膝關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，走路都費(fèi)勁的患者，打玻璃酸鈉用處不大，建議也不用打了。

最后，如果決定要打，必須嚴(yán)格消毒。

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雙盲試驗(yàn)，是指在試驗(yàn)過程中，測(cè)驗(yàn)者與被測(cè)驗(yàn)者都不知道被測(cè)者所屬的組別（實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M），分析者在分析資料時(shí)，通常也不知道正在分析的資料屬于哪一組。旨在消除可能出現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)者和參與者意識(shí)當(dāng)中的主觀偏差和個(gè)人偏好。在大多數(shù)情況下，雙盲試驗(yàn)要求達(dá)到非常高的科學(xué)嚴(yán)格程度。