高飚

【摘要】 目的：研究脛骨遠端Pilon骨折患者臨床接受鎖定鋼板治療的效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2017年1月-2018年5月86例脛骨遠端Pilon骨折患者為對象開展研究，其中鎖定組43例患者接受鎖定鋼板治療，解剖組43例患者接受解剖鋼板內(nèi)固定治療，比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果：鎖定組手術(shù)時間、術(shù)后下床及骨折愈合時間均短于解剖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;鎖定組術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率為88.37%，優(yōu)于解剖組69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;鎖定組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于解剖組的23.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折能夠獲得良好效果，保證更穩(wěn)固的固定，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 脛骨遠端; Pilon骨折; 鎖定鋼板; 治療; 手術(shù)方式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）22-0-02

Pilon骨折是指影響脛骨遠端踝關(guān)節(jié)面的一類干骺端骨折，骨折患者多存在程度不一的嵌插，患者的內(nèi)踝、后踝、外踝都可能受到影響，超過一半的患者同時存在腓骨骨折[1-2]。Pilon骨折一般是因為高強度創(chuàng)傷導(dǎo)致，骨折臨近的軟組織會受到嚴重損傷，內(nèi)固定方法的選擇會對患者患肢功能恢復(fù)情況產(chǎn)生直接影響，所以選擇合適的手術(shù)方法進行內(nèi)固定非常重要[3-4]。本研究以筆者所在醫(yī)院2017年1月-2018年5月43例脛骨遠端Pilon骨折患者為研究對象，具體分析鎖定鋼板的臨床治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2017年1月-2018年5月86例脛骨遠端Pilon骨折患者為對象開展研究，納入標準：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨遠端Pilon骨折，確定需要接受手術(shù)治療。排除標準：合并其他部位骨折，合并凝血功能障礙，手術(shù)依從度過低，合并心腦肝腎嚴重疾病。患者均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準開展。根據(jù)臨床術(shù)式不同分為兩組。鎖定組43例，男24例，女19例;年齡40～72歲，平均（55.28±9.36）歲;骨折分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例;骨折原因：車禍傷17例，高處墜落15例，重物砸傷5例，其他原因6例。解剖組43例，男25例，女18例;年齡41～73歲，平均（55.59±9.14）歲;骨折分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型16例，Ⅲ型8例;骨折原因：車禍傷16例，高處墜落16例，重物砸傷6例，其他原因5例。兩組患者的年齡、性別、骨折原因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

解剖組接受解剖鋼板內(nèi)固定治療：做一個切口在脛骨遠端，切開骨膜后剝離，對骨折區(qū)情況進行觀察后確定合適的鋼板。直接觀察進行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，如果患者存在骨缺損，通過人工骨給予填充。使力線得以恢復(fù)，畸形得以糾正，然后經(jīng)X線機引導(dǎo)下調(diào)節(jié)鋼板位置，進行加壓固定。需要復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面骨折，應(yīng)該保持平面為距骨上關(guān)節(jié)面，最大程度解剖復(fù)位碎裂的脛骨下關(guān)節(jié)面;如果是關(guān)節(jié)面骨折，經(jīng)開放式方法實施直接復(fù)位，借助克氏針進行撬拔固定，復(fù)位滿意后通過螺釘、鋼板實施最后的固定。

鎖定組接受鎖定鋼板治療：保持平躺，常規(guī)完成麻醉，在脛骨遠端做一個3～4 cm經(jīng)內(nèi)踝向踝前的橫行切口，接著經(jīng)脛骨嵴折向近側(cè)做一個L型切口。注意不要損傷大隱靜脈，將脛骨遠端關(guān)節(jié)面、粉碎骨塊暴露出來，實施手法牽引，通過直接觀察對關(guān)節(jié)面進行撬拔復(fù)位，借助克氏針、螺釘實施固定。如果患者骨缺損情況比較嚴重，填充松質(zhì)骨以幫助固定。按照患者骨折線從切口皮下將鎖定鋼板插入，經(jīng)X線機透視將螺釘擰入并進行固定，另外在鋼板近端做一個0.5 cm的小切口，將3枚螺釘擰入切口中。如果患者有明顯骨缺損，通過人工骨進行填充。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素抗感染，抬高患肢加快血液循環(huán)。術(shù)后1～2周下床進行踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，定期接受X線機檢查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)效果。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后骨折愈合時間。（2）并發(fā)癥。比較兩組患者皮緣壞死、切口感染、內(nèi)固定松動、骨折延遲愈合各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價標準

術(shù)后康復(fù)質(zhì)量標準分為優(yōu)、良、差三個等級，優(yōu)：基本沒有疼痛感，踝關(guān)節(jié)背屈5°以上，跖屈40°以上，成角畸形不足3°;良：有輕微疼痛感，踝關(guān)節(jié)背屈0°～5°，跖屈25°～40°，內(nèi)翻30°～40°，外翻5°～8°;差：有明顯疼痛感，踝關(guān)節(jié)背屈不足0°，跖屈不足25°，內(nèi)翻超過40°，外翻超過8°。計算并比較兩組術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，手術(shù)效果指標等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

鎖定組手術(shù)時間短于解剖組，術(shù)后首次下床時間短于解剖組，術(shù)后骨折愈合時間短于解剖組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

鎖定組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于解剖組的23.26%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 康復(fù)優(yōu)良率

鎖定組術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率為88.37%，明顯高于解剖組的69.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床部分Pilon骨折也嘗試通過非手術(shù)方法進行治療，雖然非手術(shù)方法對于患者軟組織保護作用更好，不過這種治療無法使患者關(guān)節(jié)面完整性得到恢復(fù)，有研究建議脛骨遠端Pilon骨折Ⅰ型患者接受非手術(shù)方法治療，對于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折患者則應(yīng)該接受手術(shù)方法治療[4-5]。

當前臨床用于固定脛骨遠端Pilon骨折的方法包括外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定、鎖定鋼板、解剖鋼板內(nèi)固定等[6]。本研究解剖組接受解剖型鋼板治療，這一方法應(yīng)用短螺紋松質(zhì)骨螺釘，經(jīng)鋼板釘孔松質(zhì)骨螺釘能夠進行30°以內(nèi)的方向調(diào)整，給予骨折斷端最大程度加壓，另外解剖鋼板能夠依據(jù)患者具體脛骨形態(tài)定制，術(shù)中不需要進行預(yù)彎塑形，所以手術(shù)操作難度較低[7]。不過這一方法也存在其不足，如果應(yīng)用長鋼板，可能引起骨折對位對線不良，為了減少這一情況的出現(xiàn)，必須在安裝好鋼板后對骨骼生理軸線進行嚴格檢查[8]。另外假設(shè)僅一側(cè)應(yīng)用解剖鋼板無法維持對側(cè)的穩(wěn)定性，則應(yīng)該在對側(cè)安一個短的普通鋼板。隨著研究的深入，鎖定鋼板逐漸應(yīng)用于這類骨折的治療中，其是在解剖鋼板的基礎(chǔ)上進行進一步改進，將螺釘設(shè)計為鎖定鋼板的形式，防止螺釘滑動，最終使其形成一個角度固定的單橫梁構(gòu)造[9]。

本研究鎖定組接受鎖定鋼板治療，結(jié)果與接受解剖鋼板內(nèi)固定的解剖組相比，手術(shù)時間更短，且術(shù)后下床時間、術(shù)后骨折愈合時間均更短（P<0.05）;鎖定組術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率為88.37%，較解剖組的69.77%顯著更高（P<0.05）;另外鎖定組、解剖組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.98% vs 23.26%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。從上述研究結(jié)果可以得知，鎖定鋼板治療頸骨遠端Pilon骨折能夠使患者術(shù)后更迅速開始功能鍛煉，手術(shù)安全性更高，患者術(shù)后骨折康復(fù)效果更好。

分析鎖定鋼板應(yīng)用的具體優(yōu)勢，體現(xiàn)在其可以將負荷下內(nèi)固定的剪切力向螺釘與骨之間的壓力轉(zhuǎn)換，這樣能夠使固定后有更高的穩(wěn)固性，同時，鎖定螺釘具備良好的角度穩(wěn)定性，可以向各個組件比較均勻地分布應(yīng)力，防止某一個骨-螺釘應(yīng)力過于集中，并且通過應(yīng)力的分布能夠保證整體的固定力度更優(yōu)于單個螺釘?shù)牧Χ戎蚚10]。鎖定鋼板雖然是內(nèi)置使用，不過實際上起到的是外固定作用，但在實踐中需要確定好鋼板的長度，合理的鋼板長度對于骨折穩(wěn)固性的提升非常重要，一般針對簡單骨折，可以選擇較骨折端長度長8～10倍的鋼板;如果是粉碎性骨折，則鋼板長度可以為骨折端長度的3倍[11]。另外，簡單骨折的主要骨折塊必須要利用2枚螺釘對3層皮質(zhì)進行固定，如果是粉碎性骨折，需要固定的皮質(zhì)則多一層，同時必須保證螺釘-釘孔的比重不超過0.5[12]。為了保證手術(shù)效果的最大化，醫(yī)生必須根據(jù)患者病情進行嚴格手術(shù)方案的制訂，保證操作的熟練、準確，保證手術(shù)的安全性。

綜上所述，鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折能夠加快患者術(shù)后骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

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（收稿日期：2019-03-11） （本文編輯：郎序瑩）