畢朋朋

摘? 要：當(dāng)前醫(yī)院在病歷檔案管理人員以及相關(guān)設(shè)備的使用方面依然存在很多問題，本文就醫(yī)院病歷檔案管理的相關(guān)問題進行探討，有針對性地提出相應(yīng)的對策建議。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;醫(yī)院;問題;對策

病歷檔案是醫(yī)護人員在進行門診、檢查、診斷、治療等各項醫(yī)療活動的記錄。科學(xué)管理病歷檔案，可以有效維護患者權(quán)益和改善醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題

1.1 醫(yī)院在病歷檔案管理方面的管理力度不足。大多數(shù)醫(yī)院在經(jīng)營過程中比較注重醫(yī)療水平的提升，相應(yīng)地對于其他方面就不那么重視。院方認(rèn)為病歷檔案管理工作非常容易，技術(shù)要求低，沒有意識到病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研以及醫(yī)院管理工作中的重要性，沒有重視它作用的發(fā)揮。醫(yī)院檔案包含人事、財務(wù)以及病歷等多種類型，但存在統(tǒng)一管理和檔案信息交流問題[1]。醫(yī)院對于病歷檔案管理認(rèn)識不夠，沒有制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]，制約了病歷檔案工作的發(fā)展。

1.2 醫(yī)務(wù)人員對病歷重視不夠，病歷質(zhì)量較低。部分臨床醫(yī)護人員對于病案的認(rèn)識不夠全面，認(rèn)為病歷管理工作僅僅是整理、記錄、歸納等過程，沒有養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，使得病歷檔案書寫字跡潦草，難于識別;病案記錄不夠全面，經(jīng)常出現(xiàn)漏填或空缺的情況;診斷依據(jù)不夠全面，對于主要診斷的書寫不夠突出，特別是對于上級醫(yī)生查房以及相關(guān)建議的記錄不夠明確等。以上問題直接影響病歷檔案的質(zhì)量，導(dǎo)致病歷檔案的參考價值大幅降低。

1.3 部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識較為淡薄。伴隨著我國對于醫(yī)療事故處理條例的實行，在醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療事故處理方面的要求也越來越嚴(yán)格。但實際工作中，還有部分醫(yī)務(wù)人員的法律意識較為淡薄，[3]平時工作中記錄病歷檔案時較為敷衍，致使真正發(fā)生醫(yī)療糾紛時沒有詳細(xì)的病歷檔案作為直接的書面證據(jù)。[4]

2 醫(yī)院病歷檔案管理問題的解決方案

2.1 提升病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。從事病歷檔案管理工作之，應(yīng)先進行專門素質(zhì)訓(xùn)練。新老職員，都應(yīng)定期進行病歷檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檔案管理方法，掌握檔案管理專業(yè)知識，不斷增強醫(yī)院病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。

2.2 加大醫(yī)院病歷檔案管理力度。醫(yī)院應(yīng)把患者的權(quán)益放在醫(yī)院工作中的第一位，工作時將患者視為中心，在進行病案管理過程中也應(yīng)遵循這一原則，并貫穿于病歷檔案管理工作始終。在患者進行診斷時，應(yīng)該及時為患者提供病歷本以及就診卡，患者需要記錄個人真實信息資料，在接受診斷后，醫(yī)生能夠憑借之前的就診信息直接查閱檢查結(jié)果，有效地縮短就診時間，避免醫(yī)療資源的過度消耗。醫(yī)院還需要成立專門的病歷檔案管理小組，每隔一段時間就要抽查病歷檔案質(zhì)量，制定專門的評價標(biāo)準(zhǔn)，對沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的病歷檔案及時進行信息反饋整改，有效提高病歷檔案的質(zhì)量水平。

2.3 提升醫(yī)護人員的責(zé)任心，制定專門的制度進行管理。臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真書寫每一份病歷單，保證每一份病案都書面整潔，清晰完整，堅決杜絕書寫過程中出現(xiàn)任何違反規(guī)定的行為，保證病案資料的真實性和完整性。醫(yī)院也需要制定專門的制度進行管理，例如實行獎罰制度，加大對醫(yī)務(wù)人員的教育力度，根據(jù)實際情況適當(dāng)進行書面規(guī)范化培訓(xùn)，避免病歷檔案存在內(nèi)容不完整甚至涂改的情況。

2.4 提高醫(yī)務(wù)人員對于病歷檔案重要性的認(rèn)識。醫(yī)院應(yīng)該加強對病歷檔案重要性的宣傳工作，加深醫(yī)護人員對于病歷檔案的認(rèn)識程度。醫(yī)生通過病歷檔案詳細(xì)了解患者的病情以及治療情況，為以后的科研以及教學(xué)工作提供參考資料;患者也能夠通過查閱病歷檔案認(rèn)識自己的治療內(nèi)容，確保自身權(quán)益不受到損害，同時，病歷檔案也是發(fā)生醫(yī)療糾紛時最直接的書面證據(jù)。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視病歷檔案管理工作，確保病歷檔案完整準(zhǔn)確的同時，還要防止病歷丟失情況的發(fā)生。

2.5 改善病歷管理條件，實現(xiàn)病歷現(xiàn)代化管理。醫(yī)院病歷的長期積累，形成了數(shù)量浩大的病歷檔案。醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)建專門的數(shù)據(jù)化管理信息庫，統(tǒng)一進行保管和利用，以更好地滿足管理工作的需求。通過使用計算機技術(shù)進行數(shù)據(jù)傳輸，憑借先進的科技對病歷資料進行統(tǒng)計研究，提高醫(yī)院的方案水平，以實現(xiàn)醫(yī)院社會效益的最大化。

參考文獻：

[1]臧振林.醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀分析與對策[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003， 5（7）：81，80.

[2]孫安琪.簡談醫(yī)院病歷檔案管理工作[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，1999，16（1）：35.

[3]尚進論.病歷檔案的依法管理與利用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，1（17）.

[4]楊堅爭，官緒明.對我國電子病歷管理方法若干問題的思考[J].中國醫(yī)院管理，2004，24（1）.