劉慶瑋　姜紅菊

【摘 要】 慢性心力衰竭實為本虛標實之證，病理因素為痰濁、水飲、瘀血（表實），而病機為陽氣虛衰（本虛），尤以心腎二臟陽虛最為主要。治療上除活血利水化痰治其標，還應使用益氣溫陽的藥物扶助人體陽氣，消除陰翳，其中當以溫補心腎之陽最為關鍵。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭;溫補心腎;益火之源;溫陽法

【中圖分類號】P256.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）14-0077-03

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由各種因素引起的心臟損傷，導致收縮和舒張功能受損，可伴有肺、體循環(huán)瘀血，主要表現(xiàn)為為勞累性呼吸困難、水腫和體力活動受限的常見綜合征[1]。中醫(yī)學雖然沒有明確命名，但卻有心衰相關的癥狀和體征的記載，《內經》云：“夫不得臥， 臥則喘”。后世將其歸為“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。西醫(yī)以抑制神經-內分泌系統(tǒng)的激活來改善預后，中醫(yī)治療以其多靶點、注重整體調理、低副作用的優(yōu)點而愈發(fā)被臨床所接受，中醫(yī)學對慢性心衰的認識多為心陽虛衰為主的臟腑陽氣虛衰而致，治療以溫陽益氣為其核心療法[2-3]。姜紅菊教授臨證多年認為CHF雖癥狀多樣但病機相同，且符合一個獨立的病，故以中醫(yī)名之為“心衰病”更為合適。心腎陽虛為病機關鍵，“益火之源”可作為治療思路。

1 “益火之源”的內涵和心腎之陽的關系

“益火之源，以消陰翳”后人簡稱為益火消陰，屬于中醫(yī)八大治法之補法，這是唐代王冰對《素問 至真要大論》的注解。何為“火之源”，歷代醫(yī)家提出多種看法。洪緝庵認為此火之源頭指命門之火，《虛損啟微·卷八》以崔氏八味丸治命門火衰，云“王太仆先生云‘益火之源，以消陰翳，此即謂也”?！侗静菥V目》曰：“命門為相火之元（源）”，相火乃腎火，受君火即心火統(tǒng)攝，心陽根于命門之火（真陽）[4]。遲華基教授認為“益火之源”治療的非有余的寒實證，而是腎陽不足的虛寒， 治療應溫陽補腎[5]。無論是補命門之火，還是溫心腎之陽，用藥方面都無大異，均“以溫藥和之”，藥多入少陰經[6]。

《血證論》曰：心為火臟，燭照萬物。維持這團心火旺盛對于發(fā)揮心乃至五臟的功能至關重要。心主血脈。主血包括生血和行血，兩環(huán)節(jié)均依賴心陽的作用。從生血的角度，水谷精微必須奉心火（心陽）才能化赤而為血。從行血方面，心陽鼓舞心搏，心陰抑制心搏，二者協(xié)同共使血在脈管運行，遍養(yǎng)全身。心主脈，脈管的松弛與收縮受心陽心陰的調控，血脈張弛有度，血壓才可升降有節(jié)，保持平穩(wěn)。吳佩衡在《醫(yī)藥簡述》中提到：“少陰君火位居于上，而源于坎中之陽?！币馑际悄I藏元陰元陽，腎陽可協(xié)調、資助心陽發(fā)揮作用[7]。君相安位，相火在下，潛藏蟄伏，默默發(fā)揮溫養(yǎng)君火的作用，但是卻不能比君火旺盛，以免喧賓奪主，此即所謂“少火生氣”。姜紅菊教授將心腎之火的關系形容成火焰的外焰和焰心，外焰（心火）在上，燃燒充分而旺，焰心（腎）在下，溫度雖低卻必不可少，這與《醫(yī)貫》“五臟之真，惟腎惟根”不謀而合。

此外，《景岳全書》：“五臟之傷，窮必及腎”。心衰是所有心病的最終結果，究累及腎，二者傷多同傷，治宜同治。

2 從心腎陽衰論CHF的病機

慢性心衰的病機分型，徐京育[8]提出心衰辨證分為3期，初期常為心氣虛，中期以心脾陽虛為主，后期則主要為心腎陽衰。吳偉[9]創(chuàng)造性將心衰病機簡化為氣陰虛血瘀水停、氣陽虛血瘀水停二類，而心陽虛為病理關鍵。鄧鐵濤等[10]多位國醫(yī)大師認為心陽氣虛衰是整個心衰進程的重要推動因素，亦是心衰的根本原因。冼紹祥、歐明[11]通過生化檢驗發(fā)現(xiàn)慢性心衰腎陽虛病人血中血管緊張素、BNP、腫瘤壞死因子α、白介素等細胞因子較非腎陽虛者高，從現(xiàn)代醫(yī)學角度驗證了慢性心衰極期多為腎陽虛衰證型。

心陽能夠激發(fā)心臟的搏動，心陰能夠抑制心臟的搏動，心衰患者心臟的搏動減弱，即舒張收縮功能減退，全身臟腑得不到充足的血來濡養(yǎng)。從病理生理上來看心衰必屬心陽虛衰無疑。心衰患者后期往往血壓偏低，一方面因為心搏力量減弱，另一方面也由于脈管收縮力度（心陽）減弱，舒張（心陰）相對增強。心陽氣虛衰，血行滯緩，形成瘀血，瘀久則血不利化為水。泛溢肌膚，則水腫按之凹陷不起，《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫”;腎陽衰微，膀胱失于氣化，水留于體內，則小便短少;水氣凌心，則見心悸;飲停射肺，則喘咳憋悶，飲為陰邪，夜間陽氣更弱，喘咳更甚?！毒霸廊珪つ[脹》：“此水腫之病， 所以多屬陽虛也， 所以下為腫滿， 上為喘急， 標本俱病， 危斯亟矣。”心腎之陽俱虛則百骸失溫失養(yǎng)，出現(xiàn)形寒畏冷、短氣乏力。可見心腎陽衰的表現(xiàn)與心衰基本相符合，如心悸、憋悶氣喘、面肢浮腫、困倦疲乏、肢冷形寒。舌淡胖絡紫暗、脈細澀或遲弱，均提示陽氣虛衰、瘀阻飲停之象。

心腎陽虛既產生了瘀血、又進一步水飲這些病理產物，后者又成致病因素，反過來傷及陽氣推進病情發(fā)展，形成了本虛標實的病變本質。

3 “益火之源”在CHF中的應用

五臟的生理特點注定了病多虛證，《小兒藥證直決》曰：“腎主虛，無實也?！倍缟醒a虛的劉鴻恩教授甚至提出“五臟皆無實”的論斷[12]?！耙婊鹬础笨勺鳛橹委熢瓌t貫穿始末，心腎二臟陽氣得充，溫煦和氣化功能得以恢復，陰寒則散，痰飲則消，瘀血則化。

桂枝甘草湯——心陽虛之祖方。出自《傷寒論》，為仲景治心陽虛衰方劑之基礎。主治發(fā)汗過多導致的“叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。組方只此桂枝、甘草兩味藥，桂枝倍于炙甘草為君，辛甘合用，助陽化氣，以糾正隨汗而亡之陽。本方藥精效專，溫心陽、止悸動，用于心陽虛衰未累及他臟者，心衰早期“干暖型”最為適宜。

苓桂術甘湯與真武湯兩方亦為仲景溫陽利水常用方，其適用范圍廣且療效顯著被后世廣泛沿用。前方用于中陽不足，陽虛水停之證，重在補中（脾）陽，從藥物組成來看，是在前方溫心陽的基礎上，加上茯苓、白術健脾利水，可用于心衰水腫開始出現(xiàn)，陽虛亦不重的時期。真武湯則用于陽虛水泛之證，腎陽虛與水濕皆重于前兩者，其人出現(xiàn)頭眩、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利……此時需峻藥以溫其陽，故采用大辛大熱的熟附子，補一身之陽，化氣以行水，生姜增強附子之溫熱，又能與茯苓、白術共同溫中利水。白芍，《本經》言能利小便，在此方又能制約附子之熱。本方更適合于心衰腎陽虛衰明顯、且水腫嚴重的“濕冷型”時期[13]。

縱觀仲景三張方劑，從心陽虛到心脾腎陽俱虛，溫陽為核心治則，這也與前文論述的病機相一致。除此之外，后世醫(yī)家充分發(fā)揮，使用四逆湯、補陽還五湯、參附湯、右歸飲及李老自擬破格救逆湯等溫陽劑，均收到良好療效[14-15]。王娥等[16]通過臨床觀察，參附湯合右歸飲試用于辨證分型為心腎陽虛的慢性心衰，結果顯示治療后LVEF、SV明顯升高，BNP顯著降低，癥狀改善明顯。前述方劑，藥材選用上出現(xiàn)最多的分別是附子、干姜、肉桂、淫羊藿、補骨脂等味辛咸入心腎經之品。在臨證中當根據兼證的側重，分別應對，偏于氣虛者配伍補氣藥，如黃芪、黨參、人參、炙甘草、黃精等;偏于血瘀者配伍活血化瘀藥，如益母草、紅花、地龍、赤芍、丹參等;偏于飲停者，配伍葶藶子、茯苓、防己、車前子等。隨證加減，靈活應用。

4 CHF使用溫陽藥時要注意的方面

姜教授常強調補火助陽藥為一把雙刃劍，使用要注意以下幾點：①臨床不宜純用一派溫里藥、補陽藥，防化燥傷陰;且孤陽不生，可稍佐滋陰之品，來達到“陰中求陽”的目的。②附子的毒性：《中藥學》明言附子有大毒，但“大毒”乃“大功”，臨床用至30g以上不鮮[17]，且只要劑量和煎煮得當，切中病機即可，無須擔憂，但宜從少量起始，否則恐適得其反——姜教授形象的比喻成“在將熄的炭火上增添大量燃料，易滅而難燃?！雹圩⒁怅庩柡疅岬恼婕伲河行┗颊叩搅诵乃ズ笃诓∏楸憩F(xiàn)復雜，出現(xiàn)寒熱真假陰陽錯雜，真熱假寒或陽盛格陰切不可輕易投以溫補，當詳審其脈證，看到病變本質，對證下藥。

5 病案舉例

陳某某，男，54歲，先天性卵圓孔未閉，自30歲開始出現(xiàn)活動后憋悶、氣喘癥狀，且逐年加重，2010年我院確診為先天性心臟病、充血性心力衰竭。近8年來開始頻繁入院治療，且住院天數逐漸延長、間隔逐漸縮短。2018年10月再次因嚴重憋喘入住我科治療，患者行心臟超聲LVEF0.26，NT-pro BNP 8654pg/mL，給予利尿劑、西地蘭效不佳，加用ANNI癥狀控制尚可，遂出院。堅持口服“金三角”，不到半月再次急性加重入院?；颊咭堰M入心衰終末期，西藥已加至最大量?；颊叽锩?，面色晦暗、四肢發(fā)冷下肢水腫、爪甲及口唇青紫，尿少不欲飲，舌淡苔白，口中唾多有沫，脈微細數。中醫(yī)辨證為喘證陽虛水泛證，予保元湯合真武湯加葶藶子，方藥如下：人參20g，黃芪20g，肉桂8g，熟附子10g，白術12g，茯苓、葶藶子各15g，炙甘草5g，生姜3片。水煎服，早晚趁熱服用5天后，水腫減輕，活動耐量即明顯增加，室內活動少有憋喘，12天后復查NT-pro BNP：2891pg/mL，好轉出院，出院帶中藥并隨訪。

二診：服上方2周，患者運動耐量顯著增加，面色轉紅，無憋喘，下肢水腫基本消退，能夠正常出門活動，唯獨多眠易困，舌胖苔薄，脈濡。繼服上方去葶藶子加黃精30g，附子增至15g。后續(xù)隨訪未再發(fā)作。

按：慢性心衰尤其是出現(xiàn)利尿劑抵抗后，就有明顯的心腎陽虛表現(xiàn)，無力助血與氣化，表現(xiàn)出“濕冷”分型，此時給予重劑桂、附之品，才能祛陰翳、化水濕;邪去多伴有正損，后期減其通利滲透之品，佐益氣之黃精促病復瘥。慢性心衰，辨證關注心腎，以“益火之源”為中心配合分階段論治，多有收獲。

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（收稿日期：2019-05-08 編輯：楊希）