劉慧杰，劉玉杰，黃 海，宋景芳

糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織或骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、神經(jīng)病變性骨折等。糖尿病足（diabetic foot，DF）已成為糖尿病患者最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且在我國(guó)呈逐年增多的趨勢(shì)［1］。DF患者病程長(zhǎng)，且多伴有自主神經(jīng)功能紊亂，主要器官、系統(tǒng)功能障礙等問題，給麻醉和手術(shù)帶來挑戰(zhàn)。目前雖然椎管內(nèi)麻醉仍是下肢手術(shù)常用的麻醉方式，但因?yàn)镈F患者普遍高齡、凝血功能異常、穿刺部位感染風(fēng)險(xiǎn)大等問題使椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用受到限制，而且其存在對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響大，術(shù)后尿潴留，并發(fā)癥嚴(yán)重等因素，給選用該麻醉方式帶來很多困擾。筆者所在科于2018年10月—2019年6月對(duì)擇期行DF手術(shù)的患者采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下前入路坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯的麻醉方法，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇擇期行DF手術(shù)的患者80例，其中男39例，女41例；年齡56～89歲，平均65歲。ASA分級(jí)2～4級(jí)。排除凝血功能檢測(cè)異常、穿刺點(diǎn)感染、穿刺部位畸形、腰椎間盤突出等椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯禁忌證。剔除使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，因麻醉失敗、術(shù)式改變等原因而改變麻醉方式的病例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯組（PF組）和單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（SA組），每組40例。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者性別、年齡、ASA分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（n=40，）

表1 兩組患者一般資料情況（n=40，）

組別 性別 年齡（歲）ASA分級(jí)男 女 2 3 4 PF 組 22 18 65±12 14 16 10 SA 組 17 23 68±15 12 14 14

1.2 麻醉方法進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)并記錄收縮壓、舒張壓、心率。建立靜脈通路后輸注乳酸鈉林格液。麻醉前靜脈給予舒芬太尼5 μg，咪達(dá)唑侖1 mg，右美托咪定0.6 μg/kg·h。神經(jīng)阻滯局部麻醉藥為：0.5%利多卡因+0.375%羅哌卡因30 ml。腰麻局部麻醉藥為：0.5%羅哌卡因2 ml。 （1）PF組：使用便攜式超聲儀（GE VENUE 50），探頭頻率為6～13 MHz?；颊哐雠P位，患側(cè)大腿外旋，超聲探頭置于腹股溝尾側(cè)約7～8 cm處掃查，尋找股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的重要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)如股動(dòng)脈、股靜脈、小轉(zhuǎn)子和股內(nèi)收肌。神經(jīng)叢刺激儀 （STIMUPLEX HNS 11），初始電流設(shè)為1.0 mA。使用120 mm神經(jīng)刺激針，探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)短軸技術(shù)分別行股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，待針尖在超聲儀器屏幕上到達(dá)指定區(qū)域且神經(jīng)刺激儀電流調(diào)到0.3 mA時(shí)仍能引起支配肌群抽動(dòng)時(shí)，圍繞神經(jīng)注射局部麻醉藥15 ml，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)共30 ml。（2）SA組?；颊咦髠?cè)臥位，選擇L3～4行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，操作成功后于10～13 s注入0.5%羅哌卡因2 ml，緩慢恢復(fù)平臥位。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄麻醉前（Tb）以及麻醉后5（T5）、10（T10）、15（T15）、30（T30） min 的心率、收縮壓及舒張壓。（2）采用針刺手術(shù)及周圍區(qū)域來測(cè)定感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間（T1）、完全阻滯時(shí)間（T2）及完全消退時(shí)間（T3）并記錄。（3）記錄術(shù)后首次排尿時(shí)間（Tm）。 （4）記錄術(shù)后 6、12、18、24 h 的疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。（5）記錄麻醉并發(fā)癥、不良反應(yīng)及麻醉滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件完成數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；率的比較使用卡方檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組Tb的收縮壓、舒張壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；SA 組在 T5、T10、T15、T30的收縮壓、舒張壓較 Tb下降（均P<0.05），心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P>0.05）；SA 組在 T5、T10、T15、T30的收縮壓、舒張壓低于PF 組 T5、T10、T15、T30的收縮壓、舒張壓（均 P<0.05）；PF 組 T5、T10、T15、T30的收縮壓、舒張壓、心率與 Tb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

2.2 T1、T2、T3、Tm 比較PF 組 T1、T2、T3均長(zhǎng)于 SA組（均 P<0.05），Tm短于 SA 組（P<0.05）。 見表3。

2.3 VAS評(píng)分比較PF組術(shù)后12、18、24 h VAS評(píng)分低于SA組（均P<0.05）。見表4。

2.4 麻醉滿意度、麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較SA 組滿意 38例（95%），PF組滿意 39例（97.5%），兩組均無并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者麻醉滿意度及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SA組不良反應(yīng)發(fā)生率高于PF組（P<0.05）。見表5。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=40，）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=40，）

注：與同組Tb時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)比較，＊P<0.05；與 PF組比較，#P<0.05。

指標(biāo) Tb T5 T10 T15 T30 SBP（mmHg）PF 組 152±12 148±13 146±18 142±19 144±16 SA 組 155±11 138±17＊# 132±15＊# 133±17＊#130±12＊#DBP（mmHg）PF 組 82±11 80±9 81±12 78±10 85±14 SA 組 84±10 72±8＊# 69±12＊# 68±14＊# 70±12＊#HR（bmp）PF 組 78±12 82±14 78±18 77±12 80±11 SA 組 76±12 79±14 80±18 75±12 77±11

表3 兩組注藥后 T1、T2、T3比較（，min）

表3 兩組注藥后 T1、T2、T3比較（，min）

注：與SA組相比，＊P<0.05。

組別 n PF組 40 SA組 40 T1 T2 T3 Tm 6.5±2.6＊ 14.2±3.5＊ 848±211＊ 175±62＊2.0±1.5 5.2±2.3 362±124 348±115

表4 兩組患者術(shù)后6、12、18、24 h的 VAS評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者術(shù)后6、12、18、24 h的 VAS評(píng)分比較（，分）

注：與SA組比較，＊P<0.05。

組別 n SA組 40 PF組 40 6 h 12 h 18 h 24 h 2.21±1.02 6.38±0.62 6.11±1.53 5.33±1.25 1.93±0.69 3.82±0.83＊ 3.62±0.74＊ 4.01±0.87＊

表5 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例數(shù)（%）］

3 討 論

DF患者往往存在高齡、糖尿病病程長(zhǎng)且控制不良、各系統(tǒng)，器官和細(xì)胞功能嚴(yán)重退化、使用抗凝藥物以及易感染等問題，給麻醉方案的制定帶來挑戰(zhàn)，另外老年患者脊柱多伴有韌帶鈣化、骨質(zhì)增生及椎間隙狹窄，給椎管內(nèi)麻醉穿刺帶來困難，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高。且椎管內(nèi)麻醉帶來的生理干擾更易使代償不佳的機(jī)體進(jìn)一步發(fā)生器官損害，所以對(duì)于DF患者而言椎管內(nèi)麻醉并不安全，Nagafuchi等［2］研究指出，患者年齡越大、病情越危重、并發(fā)癥越多，采用外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)越性就越突出。

足踝部感覺主要由脛神經(jīng)和腓神經(jīng)支配，而脛神經(jīng)和腓神經(jīng)為坐骨神經(jīng)的分支。足內(nèi)側(cè)區(qū)域及距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）內(nèi)側(cè)區(qū)域感覺受隱神經(jīng)支配，而隱神經(jīng)是股神經(jīng)的分支。所以股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯既能滿足足踝部手術(shù)的麻醉要求，又能很好地避免椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。Zhou等［3］報(bào)道，俯臥位下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯能很好地滿足DF手術(shù)的麻醉要求，但在麻醉操作過程中需要變換體位而對(duì)DF患者造成不利，甚至帶來麻醉風(fēng)險(xiǎn)。前路坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯，只需患者仰臥位患側(cè)大腿稍外旋，一個(gè)進(jìn)針點(diǎn)即可完成所有麻醉操作。但前路坐骨神經(jīng)阻滯是一種先進(jìn)的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在沒有超聲引導(dǎo)的情況下，因其位置深，操作難度大，并發(fā)癥多而并不實(shí)用。該研究采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)，可以清楚觀察到神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)，使前入路坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯變得簡(jiǎn)便安全。

羅哌卡因具有毒性小、感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯明顯及收縮血管等特點(diǎn)，是神經(jīng)阻滯麻醉的首選藥物，而利多卡因起效快［4］，同時(shí)參考桂曉臣等［5］、謝亞明等［6］的研究報(bào)道，該研究使用的局部麻醉藥為0.375%羅哌卡因+0.5%利多卡因混合液，圍繞坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)各給予15 ml進(jìn)行阻滯，麻醉效果良好。

該研究結(jié)果顯示，兩種麻醉方法均可以滿足DF手術(shù)要求，且都能達(dá)到滿意的麻醉效果。但坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯很大程度地避免了椎管內(nèi)麻醉的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)影響相對(duì)較小，且不會(huì)阻滯內(nèi)臟交感神經(jīng)，一般不會(huì)引起胃腸功能障礙、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而且感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加了DF患者的舒適度，更利于術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，也符合ERAS理念，是一種比較理想的麻醉選擇。