黃聰麗，王治新

1.西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科(西安710002)；2.陜西省神木市醫(yī)院(神木 719300)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)為常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多以微量白蛋白尿?yàn)樵缙谥饕Y狀，可逐漸出現(xiàn)水腫、高血壓及漸進(jìn)性腎功能損傷，后期可導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥等，為糖尿病死亡的主要原因[1-2]。據(jù)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示[3]，糖尿病患者進(jìn)展為糖尿病腎病的發(fā)生率約為 30%左右，且在早期如未及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，對(duì)病情加以控制，則極易進(jìn)展為終末期腎病。 有研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療DN可明顯提高臨床療效，延緩腎功能減退[4]。因此對(duì)早中期DN患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。筆者對(duì)50例早中期糖尿病腎病患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，給予益氣補(bǔ)腎，活血通絡(luò)之中藥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取 2016 年 10 月 至 2018 年 11月我院門診及病房收治的早、中期糖尿病腎病患者 50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組25 例。治療組女12 例， 男13例，年齡42歲～70歲，平均(58.34±6.59) 歲，糖尿病病程 6.6～17.3年，平均 (10.36±2.19) 年，糖尿病腎病病程0．5～8.6年，平均(4.45±1.27)年，糖尿病腎病分期：早期11例，中期14例。對(duì)照組女11例，男14例，年齡44歲～70歲，平均(57.38±6.91)歲，糖 尿病病程6.4～17.8 年，平均(10.13±2.36) 年，糖尿病腎病病程0.4～8.8 年，平均(4.38±1.45)年，糖尿病腎病分期：早期12例，中期13例。兩組患者男女比、糖尿病病程、糖尿病腎病病程、糖尿病分期對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》中糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：2 型糖尿病病史≥5 年。②3月內(nèi)連續(xù)三次尿蛋白排泄率(UAER)檢查介于30 ～300 mg/d，且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。③持續(xù)性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因，可診斷為臨床期糖尿病腎病。參照國際公認(rèn)的丹麥學(xué)者 Mogensen[6]的糖尿病腎病診斷分期方法：①III期：早期糖尿病腎病；②IV期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)分型參照《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效標(biāo)準(zhǔn)》[ 7 ]，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛，血瘀絡(luò)阻型。擬定以下中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：神疲乏力，氣短懶言，口渴欲飲，自汗易感，腰膝酸軟，手足心熱或五心煩熱，大便干，肢體麻痛，小便頻數(shù)，舌淡苔白或有瘀斑，脈沉細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在40～70歲之間者；③辨證分型屬氣陰兩虛，血瘀絡(luò)阻型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病腎病已進(jìn)入CKD5期；②泌尿系感染及糖尿病急性并發(fā)癥；③合并有腫瘤及嚴(yán)重的肝臟、肺及心腦血管疾病者；④對(duì)本研究所用藥物過敏者；⑤依從性差不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予糖尿病患者健康飲食指導(dǎo)，以低蛋白飲食為主，蛋白攝入控制在0.8 g/(kg·d)，能量攝入控制在30～40 kcal/kg，食鹽攝入量控制在3 g。降糖、降壓、降脂治療：予口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖；用氨氯地平、貝那普利、替米沙坦嚴(yán)格控制血壓至130/80 mmHg；調(diào)脂多用阿托伐他汀鈣片。

2.2 治療組：在上述治療基礎(chǔ)上給予益氣滋腎，活血通絡(luò)方：黃芪30 g，太子參、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、益母草各15 g，熟地黃、桃仁、五味子各10 g，茯苓、白花蛇舌草各20 g，生大黃(后下)、水蛭各6 g。氣虛重者，重用黃芪60 g；陰虛明顯者，加玉竹、麥冬；痰濕明顯者，加半夏、竹茹；水腫嚴(yán)重者加萆薢15 g，車前草10 g；便秘者，加大黃至10 g。水煎取汁300 ml，日1 劑，分早晚2次口服。療程為12周。

3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：治療前后各進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，采用積分法反映治療前后的癥狀改善情況。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)治療尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、光抑素-c(Cys-c)、24 h尿蛋白定量、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、超敏反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(FBG)。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)價(jià)判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)諸癥按照無、輕度、中度、重度分別評(píng)以 0 分、2 分、4 分、6分的權(quán)重療效指數(shù)(n)采用尼莫地平方法進(jìn)行計(jì)算：療效指數(shù)(n)=(治療前積分總數(shù)-治療后積分總數(shù))/治療前積分總數(shù)×100%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。顯效：n≥50%；有效：50%>n≥30%；無效：n<30%。臨床有效率 = (顯效 + 有效) /總例數(shù) ×100%。

結(jié) 果

1 中醫(yī)癥候臨床療效比較 兩組患者中醫(yī)證候臨床療效總有效率、顯效率、有效率治療組明顯高于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后癥候積分比較 治療組治療后諸癥較治療前均明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后僅神疲乏力較治療前有所下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組癥候積分比較(除小便頻數(shù)、手足心熱外)，治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組中醫(yī)癥候臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后的癥候積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組治療前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比較 組內(nèi)比較，治療組治療后BUN、Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組肌酐、24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，治療組治療后Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組治療前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比較 組內(nèi)比較，治療后治療組TC、TG、LDL-C、Hs-CRP、HCY、FBG較治療前均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組TC、TG、Hs-CRP、FBG較治療前也明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，治療后治療組LDL-C、Hs-CRP、HCY明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

表4 兩組治療前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

5 兩組安全性比較 治療組25例患者發(fā)生不良反應(yīng)情況：2例轉(zhuǎn)氨酶升高，2例低血糖，3例腹瀉，1例心絞痛；對(duì)照組25例患者中發(fā)生不良反應(yīng)情況：3例轉(zhuǎn)氨酶升高，2例低血糖，1例腹瀉，2例嘔吐，惡心，1例血鉀偏高，調(diào)整藥物劑量后，不適癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶升高患者停用阿托伐他汀鈣片后復(fù)查轉(zhuǎn)至正常。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的發(fā)生機(jī)理涉及腎血流動(dòng)力學(xué)異常、糖脂代謝異常、氧化應(yīng)激狀態(tài)、遺傳因素等。研究表明[9]，糖尿病腎病患者低密度脂蛋白水平顯著升高，提示血脂異常參與了DN的發(fā)生發(fā)展。高血脂是微血管發(fā)生病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者腎臟有一定損傷。脂質(zhì)沉積于腎小球，造成腎小球的濾過功能受損，繼而出現(xiàn)蛋白尿，加重DN的進(jìn)展[10]。DN中期多合并高血壓及高脂血癥，從而誘發(fā)機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)及血小板功能異常，導(dǎo)致機(jī)體的高凝狀態(tài)[11]。胱抑素 C(CysC) 主要經(jīng)過腎臟排泄，是一種反映腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性指標(biāo)，更能反映DN的腎損害[12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，加用益氣滋腎活血通絡(luò)方的治療組患者FBG表達(dá)明顯下調(diào)，低密度脂蛋白、肌酐、CysC、24 h 尿蛋白顯著降低，膽固醇、甘油三酯、尿素氮兩組較治療前均有所下降，但兩組比較無明顯差異(P>0.05)。說明在 DN 的治療中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣滋腎活血通絡(luò)方，可有效改善 DN 患者的高凝狀態(tài)、腎功能及脂代謝異常，從而延緩DN進(jìn)展。

近年研究表明，DN的發(fā)生、發(fā)展與微炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。DN患者血清中 hs-CRP 水平升高，作為微炎癥的可靠指標(biāo)，hs-CRP可直接損傷腎小球的基底膜，加快腎小球硬化進(jìn)程[13]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)DN患者血中Hcy代謝異常，作為反映氧化應(yīng)激微炎癥狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)的Hcy，對(duì)腎血管有直接的損害作用，能使腎臟病進(jìn)展、惡化。一旦腎功能發(fā)生障礙，血中Hcy濃度將會(huì)升高。Hcy可通過損傷的腎小球微血管內(nèi)皮引發(fā)微血管病變，促進(jìn)DN 的發(fā)生與發(fā)展[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，加用益氣滋腎活血通絡(luò)方的治療組，患者 hs -CRP、Hcy 明顯降低，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。說明在 DN 的治療中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣滋腎活血通絡(luò)方，可有效改善DN患者的微炎癥狀態(tài)，從而減緩病情進(jìn)展。

DN隸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“腎勞”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。古籍《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病多變，此病久不愈，能為水腫?！爆F(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為此病初期以氣陰兩虛為主，遷延日久則精氣被奪，正氣虛衰，氣滯、血瘀、痰濁雜合而致。即“久病多虛多瘀”，又如葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。據(jù)此筆者認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎氣陰兩虛為主，瘀血、絡(luò)阻、濕濁為貫穿疾病始終的標(biāo)實(shí)。治療應(yīng)當(dāng)以益氣滋陰活血通絡(luò)為主要治法。據(jù)此組成自擬“益氣滋腎活血通絡(luò)方”。方中參芪重在補(bǔ)氣生津，熟地、山萸肉、山藥，滋陰補(bǔ)腎，茯苓、山藥、澤瀉健脾利濕，五味子澀精，丹參、丹皮、益母草活血化瘀利水，白花蛇舌草、大黃通腑瀉濁解毒，水蛭、桃仁活血化瘀搜絡(luò)，諸藥共奏益氣滋腎活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參、丹皮、益母草等藥物具有改善微循環(huán)，降低血黏度，降低毛細(xì)血管通透性，以改善腎功能。太子參、黃芪具有降低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少蛋白尿，同時(shí)可增強(qiáng)免疫力，能調(diào)節(jié)人體糖、蛋白、脂質(zhì)代謝。楊洪濤[15]等研究證實(shí)腎蘇合劑可有效改善腎間質(zhì)纖維化模型大鼠的腎臟濾過功能，從而達(dá)到延緩腎衰竭的進(jìn)展。大黃能改善脂質(zhì)代謝，降低血肌酐和尿素氮水平，通過抑制腎小管上皮細(xì)胞的增生肥大，達(dá)到降低腎小球高濾過狀態(tài)的目的。白花蛇舌草能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)多種致病菌具有抑制作用。故筆者認(rèn)為益氣滋腎活血通絡(luò)方作用機(jī)理很可能與改善微循環(huán)、異常的血液流變、微炎癥狀態(tài)有一定的內(nèi)在聯(lián)系，故能取得較好的療效。