蘇虹霞，宋宗良， 段玉紅，呂繼宏，蘇露煜，鞏雪瑩

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic neuropathy，DNP)是糖尿病最常見的并發(fā)癥，通常是一個隱匿的、漸進(jìn)的過程。在疾病的早期以感覺神經(jīng)受累為主，肢體疼痛及麻木是它的突出特征，最終導(dǎo)致足部的潰瘍、壞疽，甚至截肢。給患者帶來巨大的身體損害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DNP在1型糖尿病和2型糖尿病患者中發(fā)病率均較高，在男女之間發(fā)病率無明顯差異，下肢病變重于上肢[1]。吸煙、40歲以上和血糖控制不佳的DNP患病率較高。美國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)超過11%的患者在糖尿病確診的同時就已經(jīng)存在明確的DNP。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會在全國住院DM患者的調(diào)查，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率為60.3%。目前，50%～75%的非創(chuàng)傷性截肢的原因是由DNP引起的，一旦患者發(fā)生出現(xiàn)神經(jīng)病變，他的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，5～10年內(nèi)死亡率將達(dá)25%～50%。糖尿病自主神經(jīng)病變患者的癥狀在發(fā)現(xiàn)后的5～8年內(nèi)的死亡率甚至達(dá)到29%～44%。這會給患者的健康狀況和生活帶來極大的影響[2-4]。如果可以早期發(fā)現(xiàn)并合理治療DPN，可能會減慢或停止其進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)。從而避免嚴(yán)重后果，如足部潰瘍、壞疽、截肢。

目前，西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制有很多理論，目前尚無明確的理論依據(jù)。但療效不一，沒有特異性的藥物。中藥在治療這種疾病方面具有一定的優(yōu)勢。經(jīng)過多年臨床研究，該項(xiàng)目已經(jīng)證實(shí)，芪藤通痹散熏洗可以有效延緩周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 2016年9月至2018年3月，選取我科60例符合糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)的入院患者。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即：①有明確的糖尿病史；②神經(jīng)病變出現(xiàn)于糖尿病診斷時或之后發(fā)生神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的臨床表現(xiàn)相符；④具備以下6項(xiàng)中的至少2項(xiàng)，即：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足底感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度至少有2項(xiàng)減慢：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)<40m/s；運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)<45m/s；⑥可以排除腦血管、眼底血管、癌癥和其他疾病的患者。所有病例均能排除由傳染病、嚴(yán)重肌肉運(yùn)動、血管疾病和創(chuàng)傷等引起的周圍神經(jīng)病變。全部患者隨機(jī)分為兩組：對照組30例，男16例，女14例，平均年齡(48.3±6.2)歲；觀察組30例，男14例，女16例，平均年齡(45.8±7.3)歲。兩組在年齡，性別和疾病嚴(yán)重程度方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均給予常規(guī)基本治療，即飲食、運(yùn)動和糖尿病健康教育，血糖控制采用口服降糖藥或胰島素，達(dá)到空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖低于10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7%。

2.1 對照組：接受甲鈷胺注射液500 μg肌肉注射，1d1次，兩周為1個療程。

2.2 觀察組：給予對照組治療基礎(chǔ)的同時加用芪藤通痹散(炙黃芪、銀花藤、絡(luò)石藤各30 g，白芍20 g，乳香、 紅花、威靈仙、沒藥、蘇木、木瓜、雞血藤、牛膝、羌活、獨(dú)活各10 g)將藥物打成粉劑，每日1劑，放入小布袋中，加水2000 ml，燒開30 min，過濾出藥液，先用藥液熏蒸患肢，等到液體溫度適當(dāng)后，再次浸泡患肢，每天1劑，早晚各一次，每次持續(xù)30 min。2周為1個療程。

3 觀察指標(biāo) ①療效指標(biāo)：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》[6]制定。顯效：肢體麻木、疼痛癥狀明顯得到緩解，深淺感覺恢復(fù)正常。MNCV和SNCV速度增加5m/s以上，或恢復(fù)至正常；有效：臨床癥狀緩解，感覺敏感；肢體麻木，疼痛緩解，MNCV和SNCV速度提高5m/s以下；無效：臨床癥狀沒有改善，深淺感覺及肌電圖沒有變化。②Toronto臨床評分：采用多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)對兩組患者進(jìn)行評分，包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分，TCSS總分19分[7]。③檢測神經(jīng)肌電圖：分別記錄左右脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)。

結(jié) 果

1 兩組臨床綜合療效比較 治療組總有效率達(dá)90.0%，對照組總有效率達(dá)76.7%，兩組總有效率相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后TCSS評分比較 兩組患者臨床評分顯著低于治療前(P<0.05)；與對照組相比，治療組多倫多臨床評分顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后TCSS評分比較(分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05； 與對照組治療后比較，*P<0.05

3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 兩組治療后各神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有明顯改善(P<0.05)。與對照組比較，治療組的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)(MNCV)速度及腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)改善更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療組治療后相比，脛神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)較治療組，改善不明顯，并且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)MCV及SCV變化比較(m/s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚無明確結(jié)論，主要有代謝異常機(jī)制(多元醇途徑激活機(jī)制、蛋白激酶途徑激活機(jī)制、氨基己糖途徑激活機(jī)制、非酶糖基化、氧化應(yīng)激)、缺血和缺氧理論、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常，還有許多理論和假說，如軸索損傷、結(jié)締組織改變、脂質(zhì)代謝異常和血管活性因子障礙等[8-10]。因此，DPN的發(fā)病是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果。西醫(yī)治療DPN基于控制血糖，補(bǔ)充維生素，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)和緩解疼痛等。彌可保、前列地爾、依帕司他、硫辛酸、神經(jīng)生長因子等多用途藥物，更有針對性，但效果相對簡單，所得結(jié)果有限。

中醫(yī)雖然沒有糖尿病周圍神經(jīng)病變的名稱，但它屬于中醫(yī)的“消渴”、“痹證”、“痿證”等。雖然各醫(yī)家針對的病機(jī)認(rèn)識見解角度不一，但針對其病理性質(zhì)的見解認(rèn)為此病多為本虛標(biāo)實(shí)，基于本虛上有著氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)則有著風(fēng)寒、濕熱、瘀血壅滯等，且本病可單一或相兼或繼發(fā)而成為此病，臨床上多見虛實(shí)夾雜，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。隨著現(xiàn)代糖尿病的研究發(fā)展，大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)家都是基于氣虛挾瘀或陰虛挾瘀一進(jìn)一步演化為氣陰兩虛挾瘀直至陰陽兩虛挾瘀的演變規(guī)律，得知陰虧是發(fā)生的關(guān)鍵；氣虛則是日久不愈的癥結(jié)；陽虛應(yīng)當(dāng)是發(fā)展的必然趨勢；而血瘀則為造成發(fā)展成為本病的主要病因，血瘀則以其不同程度的發(fā)展而貫穿存在于整個病程的始末。其中，氣虛、陰虛、陽虛是病源，瘀血、痰濁、寒濕、濕熱等是最終結(jié)果。其中，氣虛、陽虛，瘀血、寒濕兼夾者特別常見，其臨床癥狀主要是以麻、痛、涼、痿。臨證治則上應(yīng)當(dāng)以首辨其虛實(shí)，但本病總體上仍是以虛中挾實(shí)在臨床中最為多見?；谝陨侠碚摚翁偻ū陨⒁砸鏆?，養(yǎng)陰，活血化瘀，通陽行痹為原則。方中采用大劑量炙黃芪作為君藥，其味甘，是補(bǔ)氣的上品?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，黃芪具有多種有效成分，如黃芪多糖、黃芪皂甙、生物堿和各種氨基酸。具有調(diào)血糖，改善糖脂代謝，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并且能夠降低氧自由基水平、抗氧化作用及減少細(xì)胞凋亡。它可以有效降低糖尿病患者和糖尿病小鼠的血糖，具有擴(kuò)張血管，改善皮膚血液循環(huán)的作用。從而增強(qiáng)肌膚營養(yǎng)，改善周圍神經(jīng)病變的癥狀[11-14]。伍以藤類藥物：雞血藤、銀花藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕通絡(luò)、活血舒筋止痛。《本草匯言》：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧俦舅幬锷谱呓?jīng)絡(luò)，如絡(luò)脈縱橫交錯，無所不在，故比類取象，藤類藥不僅驅(qū)除絡(luò)脈病邪，而且具有走行通利，引藥直達(dá)病所的作用。已故著名醫(yī)生趙炳南認(rèn)為，藤藥具有調(diào)節(jié)陰陽的功能。雞血藤，苦、甘、溫，走肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)。本品入肝經(jīng)，走血分，性溫而不燥，活血養(yǎng)血，對血虛和血瘀之痛痹效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤的活性成分多為黃酮類化合物，雞血藤總黃酮可顯著提升機(jī)體的促紅細(xì)胞生成素水平，加強(qiáng)紅細(xì)胞的造血功能，并且能抗脂質(zhì)過氧化、抗氧化應(yīng)激等[15-16]。忍冬藤，又稱銀花藤，甘、寒，走心、肺經(jīng)，具有清熱解毒、涼血、通絡(luò)的功效。《履峻巖本草》：“治筋骨疼痛”。該藥有助于清除絡(luò)中的虛熱，用于治熱痹、脈痹、肌痹等多種痹癥。絡(luò)石藤，苦，微寒，祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為它具有抗炎、鎮(zhèn)痛和抑制免疫等多種作用[17]。諸藤合用，具有通利十二經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，舒筋活絡(luò)，承上啟下，從而達(dá)到調(diào)和陰陽的目的。此法被趙老慣稱為調(diào)和陰陽法。威靈仙，辛、咸、溫，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。乳香、沒藥、紅花、活血通絡(luò)；白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛；牛膝活血祛瘀，擅長通利下肢關(guān)節(jié)，止痹痛；羌活、獨(dú)活，辛、苦，溫。解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛?！侗静菥V目》：“羌活、獨(dú)活，皆能逐風(fēng)勝濕，透關(guān)利節(jié)?！蹦竟?，酸，溫，舒經(jīng)通絡(luò)。蘇木，活血祛瘀，消腫止痛。諸藥聯(lián)用，溫、通、補(bǔ)、調(diào)并用，共奏益氣養(yǎng)陰，通陽行痹之功?！巴庵沃砑礊閮?nèi)治之理，外治之法即內(nèi)治之法”，中醫(yī)治療痹證、痿證、癰疽等，除了常用的口服藥物外，多選擇煎藥熏洗患處，這就是中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的理論來源。中藥熏洗療法，通過溫度、機(jī)械和藥物的作用足部反射區(qū)，擴(kuò)張患部皮膚血管，促進(jìn)局部和外周的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營養(yǎng)狀態(tài)。舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)氣和血，平衡陰陽，從而達(dá)到治愈疾病的目的，治療方法簡單，易被患者接受[18]。

綜上所述，雖然糖尿病周圍神經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但它具有多因素和多個環(huán)節(jié)致病的特點(diǎn)。中藥熏洗多靶點(diǎn)的作用效應(yīng)，副作用小，價格低廉，使用方便等，很大程度上克服了西藥的不足，在整體調(diào)節(jié)、安全無害等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢。因此在基礎(chǔ)用藥的同時介入中藥熏洗療法，中西結(jié)合，更能有效發(fā)揮增效和減毒的良好效應(yīng)。