馬敬花，李小毓，常 曉

河南省南陽(yáng)張仲景醫(yī)院(南陽(yáng) 473000)

甲狀腺功能亢進(jìn)是一種臨床上常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，原因是甲狀腺在某種病理因素的刺激下產(chǎn)生過多的甲狀腺激素進(jìn)而引起全身的甲狀腺毒癥，患者可表現(xiàn)為心悸、食欲增加、體重減輕、脾氣暴躁等[1]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥病情嚴(yán)重者，甚至?xí)绊懙交颊呷砥鞴?，其中比較嚴(yán)重的會(huì)發(fā)展成為甲亢性肝病，嚴(yán)重影響患者生命健康。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行疾病診療過程時(shí)，首先應(yīng)明確可能的誘發(fā)因素及病因，再給予有針對(duì)性的治療[2-4]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，甲亢是病機(jī)在于肝經(jīng)郁火，結(jié)合患者病情，認(rèn)為早期患者主要是陰虧，故而火旺，中期則是多種證型如陰虛、濕、痰、瘀、火等并存，晚期患者由于人體長(zhǎng)期耗竭，則會(huì)出現(xiàn)氣陰兩虛，同時(shí)兼有濕、痰、瘀、火等，根據(jù)上述分期，中醫(yī)將甲亢性肝病患者分為四型，分別為肝郁痰凝、肝火亢盛、陰虛火旺、氣陰兩虛，通過辨證論治，可以有效提高臨床診治效果[5]。本課題選擇我院收治的甲亢性肝病患者60例，比較不同中醫(yī)辨證分型的甲亢性肝病患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、總膽汁酸(Total bile acid,TBA)水平的差異并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為中西醫(yī)結(jié)合提供新思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年1月收治的60例甲亢性肝病，依據(jù)中醫(yī)辨證分為4型，每型15例，其中肝郁痰凝型男6例，女9例，年齡30～65歲，平均年齡(42.35±4.23)歲；其中肝火亢盛型男7例，女8例，年齡31～64歲，平均年齡(41.37±3.98)歲；陰虛火旺型男8例，女7例，年齡30～65歲，平均年齡(40.21±4.29)歲；氣陰兩虛型男7例，女8例，年齡32～65歲，平均年齡(42.54±4.76)歲。各證型患者基線資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，確診為甲亢類疾病，肝功能檢查符合其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)：AST以及ALT升高，ALP明顯升高，TBA上升；患者或其家屬簽署知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神病的患者；藥物性肝損傷、病毒性肝炎以及其他疾病而引發(fā)的肝損傷；無(wú)法配合隨訪治療的患者。

2 檢驗(yàn)方法 測(cè)定四型患者ALT、ALP、TBA水平，檢測(cè)方法：所有患者在檢查前禁食8 h，兩組患者均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min,離心15 min后取血清保存待測(cè)，以上三項(xiàng)指標(biāo)，采用美國(guó)貝克曼公司Unicel Dxc800型全自動(dòng)生化分析儀，按照說明書進(jìn)行規(guī)范操作。所有檢測(cè)項(xiàng)目試劑均在有效期內(nèi)，且質(zhì)控良好。

3 觀察指標(biāo) 比較4型患者血清ALT、ALP、TBA指標(biāo)，觀察患者在治療期間的并發(fā)癥情況：如黃疸、腹瀉、多汗、消瘦等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，數(shù)據(jù)處理采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 四型患者血清ALT、ALP、TBA指標(biāo)比較 陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型升高較為明顯，差異對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 四型患者血清ALT、ATP、TBA指標(biāo)比較

注：與肝郁痰凝型比較,*P<0.05

2 四型患者并發(fā)癥情況 所示陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 四型患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：與肝郁痰凝型比較,*P<0.05

討 論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥屬于內(nèi)分泌科的常見病與多發(fā)病，該病可累及體內(nèi)多種臟器，其中肝臟是人體代謝的“大工廠”，與激素作用關(guān)系密切，是甲狀腺激素主要作用的靶器官[6-7]，因此甲狀腺激素對(duì)肝臟諸多代謝活動(dòng)如轉(zhuǎn)化、蛋白質(zhì)合成等具有重要影響意義。由于甲狀腺功能亢進(jìn)而累及肝臟，引起肝臟腫大、肝功能異常，病情嚴(yán)重者則可發(fā)生黃疸、肝硬化等統(tǒng)稱為甲亢性肝病。當(dāng)肝功能發(fā)生損傷后，肝臟對(duì)甲狀腺激素滅活能力有所降低，導(dǎo)致甲狀腺激素水平進(jìn)行性升高反過來會(huì)進(jìn)一步加重肝功能損傷，大量壞死的肝細(xì)胞又使甲狀腺素代謝及滅活受到影響，形成惡性循環(huán)；同時(shí)，肝功能受損后白蛋白合成量不足，相關(guān)制衡激素失去動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)一步加重病情。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素水平過高，長(zhǎng)期毒素作用會(huì)導(dǎo)致肝臟發(fā)生器質(zhì)性改變，如肝臟腫大、肝硬化，因此，甲亢性肝病亦為慢性肝病的病因之一[8]。目前認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)造成的肝功能損傷及相關(guān)并發(fā)癥與以下因素相關(guān)：①自身免疫性因素，目前甲亢與自身免疫功能紊亂之間的關(guān)系日漸被人認(rèn)識(shí)，甲亢過程中可能發(fā)生自身免疫性肝病，造成肝功能損傷，有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢合并肝功能損傷患者體內(nèi)甲狀腺刺激抗體明顯高于單純性甲狀腺功能亢進(jìn)者，說明甲亢性肝病的發(fā)生與自身免疫功能異常存在一定聯(lián)系。②甲狀腺激素的直接毒性作用，甲亢時(shí)患者機(jī)體通常處于一種高基礎(chǔ)代謝狀態(tài)，肝臟細(xì)胞氧耗增加，但此時(shí)肝臟血流量并未增加，因此肝細(xì)胞會(huì)相對(duì)缺氧，進(jìn)而引起肝細(xì)胞缺氧壞死。③大量分泌的甲狀腺激素導(dǎo)致機(jī)體分解代謝失衡，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗多，致使肝細(xì)胞變性，膽汁淤積引發(fā)一系列癥狀。④甲狀腺激素抑制肝臟內(nèi)相關(guān)轉(zhuǎn)移酶活性，使膽汁排泄受阻，造成黃疸的發(fā)生。⑤甲亢的病理狀態(tài)下，人體血流流速加快，肝內(nèi)壓力不易維持，造成肝血竇充血擴(kuò)張，進(jìn)一步加重肝損傷。⑥甲亢性肝病發(fā)生時(shí)，肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，游離甲狀腺素增高，易并發(fā)消瘦、多汗、腹瀉、黃疸，重則誘發(fā)心力衰竭和休克[9]等，而心力衰竭、感染、休克與等因素反過來可以作用于肝臟，造成肝功能進(jìn)一步損傷。目前臨床判斷肝損傷主要根據(jù)ALT、ALP、TBA等相關(guān)肝功能檢測(cè)[10]，肝細(xì)胞病變后，對(duì)膽汁代謝和攝取能力下降，會(huì)導(dǎo)致總膽汁濃度升高。臨床研究表明，對(duì)甲亢肝功能損傷患者治療仍應(yīng)予以積極控制甲亢為主，絕大多數(shù)患者在控制甲亢后肝功能即可恢復(fù)[11]。在治療藥物選擇上，應(yīng)盡量選擇毒性小的藥物。當(dāng)患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高后可在使用保肝藥物下進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并依情況適當(dāng)減少藥物使用量，治療過程中不可隨意停藥以免誘發(fā)甲狀腺危象，同時(shí)應(yīng)避免重復(fù)使用某種藥物進(jìn)行抗甲亢治療[12]。

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲亢的病因在于情志內(nèi)傷、飲食水土不當(dāng)、體質(zhì)因素等導(dǎo)致， 甲亢性肝病是在上述病因的基礎(chǔ)上，疾病發(fā)展，引起肝經(jīng)郁火、血滯痰瘀所致，同時(shí)病情始終處于動(dòng)態(tài)演變過程，病患在不同的臨床階段有著不同的病機(jī)特點(diǎn)。持分期辨證論治醫(yī)者認(rèn)為早期甲亢性肝病患者多數(shù)以陰虧為主，故火旺是主證，多為表證、實(shí)證，預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好，中期則多表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，且濕、痰、瘀、火并存，晚期疾病耗損嚴(yán)重，陰氣更為虧損，故以氣陰兩虛為主證，痰火內(nèi)擾為表現(xiàn)，有時(shí)虛實(shí)夾雜，病患臨床病程一般很長(zhǎng)同時(shí)病情多復(fù)雜，預(yù)后轉(zhuǎn)歸較差。根據(jù)上述分析，依據(jù)疾病進(jìn)展分期將甲亢肝功能損傷患者分為肝郁痰凝、肝火亢進(jìn)、陰虛火旺、氣陰兩虛四種證型，疾病初期變現(xiàn)為肝火旺，治療應(yīng)以泄肝火、活血化痰、清熱解毒為主；疾病晚期氣陰虧損、陰虛表現(xiàn)明顯，治療上以滋陰補(bǔ)氣為主。有學(xué)者在傳統(tǒng)辨證論治基礎(chǔ)上提出了甲亢性標(biāo)本虛實(shí)法，該理論認(rèn)為甲亢之本是虛證，即各種原因造成的陰虛、氣虛、氣陰兩虛等，甚至極少數(shù)患者可表現(xiàn)為脾虛；甲亢之標(biāo)則是火旺，即肝火、胃火、心火旺，綜合各種標(biāo)本證型及臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行疾病的診治及分型。當(dāng)然目前臨床上所沿用的仍主要是依據(jù)病情及病機(jī)進(jìn)行辨證論治的診治方法。甲亢性肝功能損傷認(rèn)為是由于肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)而肝火旺盛所造成的，病患機(jī)體內(nèi)痰、熱毒長(zhǎng)期交互作用可進(jìn)一步造成傷陰耗氣，治療上主以清熱泄火、解毒為主，常用中草藥以苦寒味藥物為主，次之為甘溫補(bǔ)需、利水滲濕藥物，前者包括柴胡、白芍、半邊蓮、生地、五味子等，后者主要包括白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、麥冬等，利水滲濕藥物則包括茯苓、澤瀉等。其中柴胡、白芍可發(fā)揮清熱平肝作用，半邊蓮主要作用為化濕解毒，生地、五味子則有滋陰生津、補(bǔ)陰作用。白術(shù)、甘草具有補(bǔ)宜正氣、提高抗病能力之作用，為補(bǔ)氣藥，當(dāng)歸、麥冬為補(bǔ)血藥，甲亢性肝損傷患者肝郁氣滯、痰瘀氣阻進(jìn)而導(dǎo)致血行不暢，氣血虧損，故臨床診治過程中也應(yīng)注意補(bǔ)氣養(yǎng)血。同時(shí)輔以茯苓、澤瀉等利濕退黃藥物，發(fā)揮疏肝利膽、清熱除濕、退黃保肝之功效。上述多味藥物可依據(jù)病情發(fā)展不同階段，進(jìn)行辨證論治后依據(jù)患者不同證型進(jìn)行不同組合，以發(fā)揮清熱解毒、疏肝祛濕、補(bǔ)益氣血、退黃利水的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型中，陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型升高較為明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率高于肝郁痰凝、肝火亢盛型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對(duì)ALT、ALP、TBA對(duì)不同證型甲亢性肝病患者肝功能的評(píng)價(jià)具有科學(xué)性，對(duì)臨床工作具有很大的預(yù)測(cè)及指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)既往多個(gè)研究認(rèn)為，根據(jù)患者中醫(yī)證候特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，在患者整體水平進(jìn)行調(diào)整治療，能夠從多環(huán)節(jié)、多途徑、多角度減輕肝功能損傷，提高臨床診治效果。中醫(yī)藥治療甲亢性肝功能損傷患者不僅改善患者的臨床癥狀，減輕常用的抗甲狀腺藥物帶來的臨床損傷，且與西藥聯(lián)合應(yīng)用后能明顯提高臨床好轉(zhuǎn)率。

綜上所述，甲亢容易合并肝損害，甲亢患者病情若未得到及時(shí)遏制，高水平的甲狀腺激素會(huì)對(duì)肝臟功能造成損傷，甚至造成消瘦、腹瀉、多汗、黃疸等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者身體健康[13]。若甲亢患者在臨床治療的過程出現(xiàn)肝功能異常，可通過辨證分型，結(jié)合血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)ALT、ALP、TBA等，能準(zhǔn)確判定患者是否合并肝損傷，對(duì)患者早診斷、早治療，從而避免發(fā)生不可逆肝損傷。