王倩飛 ，孔 鑫，宋國(guó)建2，朱啟貞

臨床路徑(Clinical Pathway)管理模式發(fā)展于美國(guó)20世紀(jì)80年代，它在控制整個(gè)醫(yī)療成本和維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要作用。20世紀(jì)90年代以來(lái)在亞洲興起，近20年在歐美等國(guó)廣泛應(yīng)用。

為進(jìn)一步改善醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范治療過(guò)程，2009年起國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制(修)訂并發(fā)布了一批臨床路徑，并于2009年12月起開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。本文對(duì)2009年以來(lái)發(fā)布的臨床路徑文件及臨床路徑研究的期刊論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，展示我國(guó)臨床路徑工作取得的豐碩成果，探析其應(yīng)用熱點(diǎn)及實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，以期為研究人員開展相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

從中華醫(yī)學(xué)會(huì)資源中心(https://www.cma.org.cn)獲取2009年以來(lái)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的臨床路徑文件清單與全文[1-2]，從臨床路徑的發(fā)布?xì)v程、病種、版本及更新等角度進(jìn)行分析。從CNKI期刊論文庫(kù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)期刊庫(kù)獲取臨床路徑研究論文，檢索策略為“檢索項(xiàng)：篇名(題名)；檢索詞：臨床路徑(精確匹配)”，時(shí)間限定為2009-2018年，得到論文數(shù)據(jù)分別為5 388篇、7 504篇，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比去重、清洗后共得臨床路徑研究論文7 356篇。對(duì)論文的年代、關(guān)鍵詞等進(jìn)行分析，采用詞頻分析法及聚類分析法，揭示臨床路徑熱點(diǎn)病種及主要領(lǐng)域。

2 臨床路徑文件的統(tǒng)計(jì)分析

2.1 臨床路徑的發(fā)布?xì)v程

我國(guó)臨床路徑從2009年正式開始發(fā)布運(yùn)行，2009-2017 年共發(fā)布了1 212個(gè)臨床路徑。2009-2012年間分別發(fā)布了臨床路徑112、103、109、100個(gè)，而2013年僅發(fā)布了臨床路徑12個(gè)，2014年和2015年沒(méi)有新的臨床路徑發(fā)布，臨床路徑工作進(jìn)入了實(shí)施觀察期。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)施、探索與總結(jié)，2016年和2017年分別發(fā)布了臨床路徑574個(gè)、202個(gè)，至此臨床路徑已經(jīng)基本完成更新。

2.2 臨床路徑的適用疾病分析

臨床路徑所適用的疾病可按照國(guó)際疾病分類方法ICD-10[3]和手術(shù)操作分類編碼ICD-9-CM-3進(jìn)行分類，共分為31類，其中疾病編碼為20類(表1)，手術(shù)操作編碼為11類(表2)。數(shù)量最多的是腫瘤治療的臨床路徑(195個(gè))，且針對(duì)某些發(fā)病率較高的腫瘤發(fā)布了多個(gè)治療方法的臨床路徑，如胃癌根治手術(shù)、胃癌聯(lián)合臟器切除手術(shù)、胃癌姑息化療、胃癌術(shù)前化療、胃癌輔助化療、胃癌放射治療等，突出了臨床路徑規(guī)范診療行為的目的。康復(fù)作為藥物、手術(shù)治療的補(bǔ)充手段，在疾病綜合治療中起著重要作用。2016-2017年發(fā)布了腦出血恢復(fù)期康復(fù)、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)等20個(gè)康復(fù)科臨床路徑。

表1 臨床路徑疾病編碼分類

表2 臨床路徑手術(shù)編碼分類

2.3 臨床路徑的版本劃分

臨床路徑分為通用版本和縣醫(yī)院適用版本兩個(gè)版本：通用版本996個(gè)，縣醫(yī)院適用版本216個(gè)。其中148種疾病同時(shí)發(fā)布了兩個(gè)版本，如1型糖尿病、2型糖尿病、鼻出血、急性胃炎、地中海貧血等。對(duì)比分析同一疾病的兩個(gè)版本的結(jié)果顯示，縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)更詳細(xì)，臨床路徑表單中的主要診療工作更詳細(xì)，檢查項(xiàng)目較少，但檢查項(xiàng)目的說(shuō)明更加詳細(xì)。不同版本的設(shè)置使不同級(jí)別的醫(yī)院可根據(jù)自身的醫(yī)療條件開展臨床路徑工作，對(duì)降低誤診率、保證臨床路徑實(shí)施的可操作性和規(guī)范性具有重要的指導(dǎo)意義。

2.4 臨床路徑的更新

在新的臨床路徑發(fā)布的同時(shí)，還對(duì)85種疾病的原有臨床路徑進(jìn)行了更新。其中通用版本的臨床路徑79個(gè)，縣級(jí)醫(yī)院版本臨床路徑6個(gè)(自發(fā)性氣胸、腎結(jié)石、良性前列腺增生、精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫)。一些臨床路徑在實(shí)施過(guò)程中暴露出諸多不可控因素，如臨床變異等。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院管理、加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)和加強(qiáng)醫(yī)患溝通等方式可對(duì)這些因素進(jìn)行規(guī)避和解決。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療水平不斷提高、醫(yī)療設(shè)備不斷完善、治療方法更加多樣化，臨床路徑的更新成為必然。如隨著2015年鼻出血的新的診斷及治療指南的發(fā)布，2016年對(duì)鼻出血臨床路徑進(jìn)行了更新，住院日期從小于等于7天(2012年版)減少到小于等于3天，術(shù)后恢復(fù)期從4天(2012年版)變?yōu)?天。

3 臨床路徑研究的結(jié)果分析

3.1 文獻(xiàn)數(shù)量分析

國(guó)內(nèi)第一篇有關(guān)臨床路徑的文獻(xiàn)是楊桂濤發(fā)表于1998年《國(guó)外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊(cè))》的《臨床護(hù)理路徑》一文，介紹了國(guó)外臨床護(hù)理路徑的發(fā)展[4]；2001年戴之春、張立穎、覃瑜芳等在《國(guó)外醫(yī)學(xué)》的醫(yī)院管理和護(hù)理學(xué)分冊(cè)上發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)日本等國(guó)家的臨床路徑發(fā)展進(jìn)行了介紹[5-7]；同年，寧寧等探討了臨床路徑實(shí)施于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行性[8]，張波等討論了藥劑師在臨床路徑中的作用[9]，李萍等應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)骨科住院患者進(jìn)行健康教育[10]。自此，我國(guó)臨床路徑研究進(jìn)入起步階段，至2008年發(fā)表相關(guān)研究論文不足1 000篇。

2009年起，隨著我國(guó)臨床路徑發(fā)布及試點(diǎn)管理工作的有序推進(jìn)，臨床路徑研究快速發(fā)展，2009-2018年共發(fā)表相關(guān)研究論文7 536篇；2009-2013年相關(guān)論文數(shù)量快速增長(zhǎng)，2013年達(dá)到峰值，論文數(shù)量達(dá)905篇，是2009年論文數(shù)的3倍；2014-2018年論文數(shù)量有所起伏，但年論文量仍保持在800篇以上，臨床路徑研究進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展期。

3.2 熱點(diǎn)病種分析

對(duì)論文中標(biāo)引的疾病類關(guān)鍵詞進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析更能揭示臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。研究較多的病種見(jiàn)表3。與發(fā)布的臨床路徑文件相比，尚有近1/3的病種未見(jiàn)相關(guān)研究論文發(fā)表。

表3 疾病類高頻關(guān)鍵詞及其頻次

臨床路徑研究病種最多的是糖尿病，文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)244篇，包括2型糖尿病、妊娠糖尿病以及糖尿病足、糖尿病腎病等并發(fā)癥。糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題，糖尿病并發(fā)癥危害較大，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中較正常人群增加2～4倍[11]。

隨著醫(yī)療水平的逐步提高，糖尿病臨床路徑不斷更新，2009年發(fā)布了第一個(gè)糖尿病臨床路徑，2010年、2016年分別進(jìn)行了兩次更新，并在2016、2017年分別發(fā)布了糖尿病復(fù)合疾病及其并發(fā)癥的臨床路徑。

文獻(xiàn)量居于第二位的是有關(guān)子宮肌瘤的臨床路徑，相關(guān)文獻(xiàn)154篇。該病在臨床上屬于常見(jiàn)疾病，在25～45歲的群體中發(fā)生率較高，需盡早診斷、盡早治療，以便提高預(yù)后效果[12]。我國(guó)分別在2009年、2016年發(fā)布了通用版及縣醫(yī)院適用版子宮肌瘤臨床路徑。

3.3 研究熱點(diǎn)聚類分析

聚類分析是將數(shù)據(jù)按照距離的遠(yuǎn)近分為若干個(gè)類別，將距離較近的關(guān)鍵詞聚集在一起，從而使類別內(nèi)“差異”盡可能小，類別間“差異”盡可能大。首先利用BICOMB提取論文的關(guān)鍵詞，合并意思相近的關(guān)鍵詞，生成高頻關(guān)鍵詞的詞篇矩陣；然后將詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS進(jìn)行系統(tǒng)聚類，聚類方法選擇組間連接，度量標(biāo)準(zhǔn)為二分類，系數(shù)為Ochiai，得到聚類分析樹狀圖(圖1)。

圖1 臨床路徑文獻(xiàn)的聚類樹狀圖

根據(jù)關(guān)鍵詞聚類結(jié)果，我國(guó)臨床路徑研究熱點(diǎn)主要聚焦六大領(lǐng)域。

領(lǐng)域一：臨床路徑在糖尿病、子宮肌瘤等常見(jiàn)疾病治療、護(hù)理及健康教育中的應(yīng)用。

這是臨床研究研究的核心主題，包括圖1中的關(guān)鍵詞10、11、3、29、17、2、15、1。糖尿病、子宮肌瘤是我國(guó)的常見(jiàn)疾病，開展臨床路徑有重要作用。張艷等的研究證實(shí)，在妊娠糖尿病患者護(hù)理過(guò)程當(dāng)中，采用臨床路徑護(hù)理干預(yù)可有效改善患者血糖指標(biāo)，提高患者的滿意度[13]；趙洪等的研究結(jié)果顯示對(duì)糖尿病患者進(jìn)行臨床路徑健康教育，有利于對(duì)其病情的控制，可提高其自我管理的能力及其對(duì)護(hù)理的滿意度[14]。

領(lǐng)域二：臨床路徑對(duì)患者住院時(shí)間、費(fèi)用及滿意度的影響。

包括關(guān)鍵詞7、21、30?！蛾P(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1315號(hào))中提出要推進(jìn)臨床路徑管理與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合，推進(jìn)臨床路徑管理與支付方式改革結(jié)合。通過(guò)實(shí)施臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，增強(qiáng)診療行為的計(jì)劃性，控制不合理醫(yī)療費(fèi)。麥一峰等對(duì)11個(gè)常見(jiàn)病住院病例相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示實(shí)施臨床路徑后，這些病種的平均住院費(fèi)用降低5.3%、平均住院時(shí)間縮短1.25天[15]。

領(lǐng)域三：臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用效果。

包括關(guān)鍵詞12、23、22。臨床路徑教學(xué)法即將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)，并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床帶教、護(hù)理帶教相結(jié)合，在提高醫(yī)護(hù)人員臨床思維、臨床技能、綜合素養(yǎng)等方面有顯著作用[16]。

領(lǐng)域四：中醫(yī)臨床路徑的效果評(píng)價(jià)。

包括關(guān)鍵詞13、16。2009年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在北京召開了中醫(yī)臨床路徑制定工作座談會(huì)，研究部署中醫(yī)臨床路徑制定工作，選擇中醫(yī)藥治療有優(yōu)勢(shì)、診療方案明確、疾病治療各階段結(jié)果可控的病種制定中醫(yī)臨床路徑。2010年起發(fā)布并更新中醫(yī)臨床路徑200多個(gè)。對(duì)某些疾病進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑管理可縮短平均住院時(shí)間，提高患者滿意度，降低平均住院費(fèi)用，并且在醫(yī)保付費(fèi)中起到控制住院費(fèi)用的積極作用[17]。

領(lǐng)域五：臨床路徑變異管理研究。

包括關(guān)鍵詞14、18。臨床路徑診療中的變異是指患者的結(jié)果或者醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。分析變異情況、確認(rèn)引起變異的因素以及采取措施改善這些因素，是臨床路徑實(shí)施中的重要過(guò)程及關(guān)鍵步驟，直接影響臨床路徑的實(shí)施效果。如將PDCA循環(huán)引入臨床路徑變異管理，可有效改善臨床路徑管理的不足，使臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行為的規(guī)范性[18]。

領(lǐng)域六：基于電子病歷平臺(tái)的臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用。

包括關(guān)鍵詞8、28、9、24、25。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合是臨床路徑順利實(shí)施的技術(shù)保障之一。電子病歷系統(tǒng)與臨床路徑管理結(jié)合有助于降低路徑變異率，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度和醫(yī)院管理水平[19]。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)人口眾多、衛(wèi)生資源較為貧乏。臨床路徑作為一種高效率、低成本的模式對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源利用率及醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。從2009年起，我國(guó)已發(fā)布臨床路徑1 212個(gè)，覆蓋20個(gè)病種、11類手術(shù)操作，發(fā)布通用版臨床路徑996個(gè)、縣醫(yī)院適用版216個(gè)，更新85個(gè)臨床路徑。2009年底在全國(guó)范圍內(nèi)開展了臨床路徑試點(diǎn)工作。

文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，近5年來(lái)臨床路徑研究論文數(shù)量變化不大，我國(guó)臨床路徑研究進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展階段。研究涉及病種800種左右，約占全部臨床路徑的60%以上，主要病種包括糖尿病、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)、膽囊切除術(shù)等。研究熱點(diǎn)包括臨床路徑在糖尿病、子宮肌瘤等常見(jiàn)疾病治療、護(hù)理及健康教育中的應(yīng)用，臨床路徑對(duì)患者住院時(shí)間、費(fèi)用及滿意度的影響，臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用效果，中醫(yī)臨床路徑的效果評(píng)價(jià)，臨床路徑變異管理研究，基于電子病歷平臺(tái)的臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用等6個(gè)領(lǐng)域。

對(duì)文獻(xiàn)計(jì)量結(jié)果與臨床路徑實(shí)施工作對(duì)比分析結(jié)果顯示，已發(fā)布的臨床路徑中尚有1/3未得到廣泛實(shí)施，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理的范圍及深度，將更多的病種納入臨床路徑試點(diǎn)，為臨床路徑工作的開展提供有針對(duì)性的反饋意見(jiàn)。