蔡開霞 周晶 曹薇 王勝昱

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710077)

侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)，是侵襲性肺真菌病(invasive pulmonary mycosis，IPM)的一種，是指曲霉直接侵犯(而非寄生、過敏或毒素中毒)肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病，是肺曲霉病中最嚴(yán)重類型[1,2]

半乳甘露聚糖(GM)是曲霉菌特有的細胞壁多糖成份，當(dāng)機體感染曲霉后，隨著菌絲的生長，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放出來，是曲霉感染后最早釋放的抗原[3]。2003年5月美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)將酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測血液中半乳甘露聚糖抗原作為侵襲性曲霉病患者的診斷方法，結(jié)果可在3 h內(nèi)獲得，且將診斷界值確定為0.5[4]。2002年及2008年歐洲癌癥研究和治療組織/真菌研究組(EORTC/MSG)發(fā)表的關(guān)于侵襲性真菌感染的定義均支持將血液GM檢測作為侵襲性真菌病的診斷手段，但建議診斷界值為1.5[5,6]，2007年Maertens等[7]發(fā)表的研究也證實將診斷界值由1.5降至0.5可將診斷的靈敏度升高21%，而診斷特異度僅下降7%。

隨著研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)檢測支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan， BALF-GM)診斷侵襲性肺曲霉病的靈敏度及特異度均較血液GM高[8,9,13,17,20,22]。目前使用BALF-GM診斷侵襲性肺曲霉病在臨床廣泛應(yīng)用。但就目前國內(nèi)外發(fā)表的研究看，各研究間得出的最佳診斷界值差異較大。本研究擬通過meta分析探究BALF-GM診斷IPA的靈敏度及特異度，確定最佳診斷界值。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

由兩名檢索者，以支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid)、半乳甘露聚糖(galactomannan) 和侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)為檢索詞，在Pubmed、EMBASE、OVID、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)(CBM)等數(shù)據(jù)庫上檢索自建庫至2018年10月31日與本研究相關(guān)且不限制語言的文獻。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) ①已公開發(fā)表的、可以獲取全文的研究。②研究對象為懷疑為IPA的患者且均行BALF-GM檢測，檢測方法為ELISA法。③IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2008年EORTC/MSG制定的IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)或類似標(biāo)準(zhǔn)。④診斷金標(biāo)準(zhǔn)陽性組為確診和臨床診斷IPA，陰性組為非IPA，排除擬診IPA組。⑤數(shù)據(jù)資料完整，可提取四格表。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象和研究主題與本研究分析不符的文獻。②報告信息太少以至無法使用或無法提取四格表的文獻。③重復(fù)報道的文獻。④將擬診IPA納入金標(biāo)準(zhǔn)陽性組或金標(biāo)準(zhǔn)陰性組的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價

數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、原始數(shù)據(jù)來源的國家或地區(qū)、納入研究的總?cè)藬?shù)、研究人群、男性占比、基礎(chǔ)疾病、數(shù)據(jù)收集方法、診斷為IPA的人數(shù)(確診+臨床診斷)、非IPA人數(shù)、診斷界值、真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值等。將提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容依次填入預(yù)先制定完成的表格里。基礎(chǔ)疾病中，慢性呼吸系統(tǒng)疾病包括：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 、支氣管擴張、肺結(jié)核、支氣管哮喘等；免疫受損疾病包括：惡性血液病、異體造血干細胞移植、實體器官腫瘤、實體器官移植、自身免疫性疾病、長期激素治療、粒細胞缺乏、HIV感染等；其他疾病包括：糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、肺動脈高壓、肺栓塞、腦血管意外、溺水、近期患帶狀皰疹等；無表示無基礎(chǔ)疾病。

使用Whiting等修訂的診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評估(quality assessment of diagnostic accuracy studies,QUADAS-2)工具來評估納入的文獻質(zhì)量[10]。評價內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險和適用性判斷兩方面，其中偏倚風(fēng)險評估包含與病例選擇、待評價診斷實驗、金標(biāo)準(zhǔn)、流程和進展情況四方面相關(guān)的10個問題，以“是”“否”“不清楚”回答；判斷偏倚時，當(dāng)所有問題回答“是”時為低風(fēng)險，當(dāng)某個問題回答“否”時為高風(fēng)險，其他情況判斷為“不清楚”。適用性判斷包含與病例選擇、待評價診斷實驗、金標(biāo)準(zhǔn)3方面相關(guān)的3個問題，以“高度擔(dān)心”“輕度擔(dān)心” “不清楚”回答[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Review Manager 5.3軟件對納入的26篇文獻進行質(zhì)量評價，同時將不同診斷界值的指標(biāo)輸入后得出靈敏度與特異度的森林圖。按MetaDiSc1.4軟件錄入數(shù)據(jù)要求，將整理好的數(shù)據(jù)輸入軟件中，行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2≤50%，則認(rèn)為無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行meta分析；若I2>50%，則認(rèn)為研究間有明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型進行meta分析。最后計算合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比、受試者工作特征(ROC)曲線下面積。

圖1 文獻納入流程Fig.1 The flow chart of literature inclusion

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況

初步檢索出相關(guān)文獻283篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀題目、摘要及全文，最終納入符合該研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻26篇[12-37]，流程見圖1。所有納入文獻，均以確診+臨床診斷IPA為金標(biāo)準(zhǔn)陽性組，以非IPA為陰性組，26項研究共包含7個診斷界值，最終獲取71組數(shù)據(jù)。26項研究中有1項研究，將基礎(chǔ)疾病為COPD患者和免疫受損及其他疾病患者分組分析[17]，在亞組分析時分開提取，獲取到兩組數(shù)據(jù)。被納入文獻的基本信息見表1。26項研究共納入2861名疑似IPA的患者，最終診斷為IPA(確診+臨床診斷)的患者679名，診斷為非IPA的患者1860名。71組數(shù)據(jù)中7個不同診斷界值下的真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)、靈敏度(SEN)和特異度(SPE)各自的數(shù)值，以及靈敏度(SEN)和特異度(SPE)的森林圖，結(jié)果見圖2。26篇文獻質(zhì)量評估的結(jié)果，包括總體質(zhì)量評估結(jié)果及每項研究的質(zhì)量評估結(jié)果見圖3。

圖2 各研究中不同診斷界值下的真陽性值、假陽性值、假陰性值、真陰性值，和靈敏度、特異度及其森林圖Fig.2 TP,FP,FN,TN,SEN,SPE in different cut-off

表1 納入文獻的基本信息

圖3 26項研究的文獻質(zhì)量評價結(jié)果Fig.3 The result of quality assessment in 26 studies

2.2 meta分析的結(jié)果

全部納入研究的meta分析 本研究納入26項研究均包含BALF-GM診斷界值為0.5時的數(shù)據(jù)，使用meta-DiSc進行整體合并分析，最終合并的SEN為0.87(95%CI 0.84～0.89)，SPE為0.79(95%CI 0.77～0.81)，陽性似然比(PLR)為4.60(95%CI 3.49～6.05)，陰性似然比(NLR)為0.19(95%CI 0.14～0.25)，診斷比值比(DOR)為38.84(95%CI 22.99～52.81)，集成受試者工作特征(SROC)曲線下面積(AUC)為0.92(95%CI 0.90～0.95)。

不同診斷界值的meta分析 分別分析計算BALF-GM在0.8、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0不同診斷界值時，各自合并的SEN、SPE、PLR、NLR、DOR，同時分別繪制SROC曲線，并比較不同診斷界值的SROC曲線下面積(AUC)，最終比較得出當(dāng)診斷界值為1.0時SROC曲線下面積(AUC)最大為0.94(95%CI 0.93～0.97)，結(jié)果見圖4。

不同基礎(chǔ)疾病的亞組meta分析 納入的26項研究間存在異質(zhì)性，考慮基礎(chǔ)疾病對結(jié)果的影響，分別對不同基礎(chǔ)疾病的患者行亞組分析。對3項基礎(chǔ)疾病為慢性呼吸系統(tǒng)疾病的研究，6項基礎(chǔ)疾病為免疫受損疾病且研究人群為成人的研究分別行亞組分析。慢性呼吸系統(tǒng)疾病組有3項研究、7組數(shù)據(jù)，合并的SEN為0.84(95%CI 0.73～0.92)，SPE為0.83(95%CI 0.78～0.87)，PLR為7.07(95%CI 2.77～17.99)，NLR為0.19(95%CI 0.14～0.25)，DOR為36.50(95%CI 14.42～92.39)，SROC曲線下面積(AUC)為0.93(95%CI 0.88～0.97)。成人免疫受損疾病組有6項研究、13組數(shù)據(jù)，合并的SEN為0.82(95%CI 0.78～0.86)，SPE為0.91(95%CI 0.88～0.93)，PLR為7.68(95%CI 5.80～10.16)，NLR為0.24(95%CI 0.16～0.36)，DOR為41.85(95%CI 27.34～64.06)，SROC曲線下面積(AUC)為0.94(95%CI 0.92～0.97)。

圖4 不同診斷界值下的SROC曲線.4a:當(dāng)界值為1.0時，SROC曲線下面積是0.94(95% 可信區(qū)間0.93～0.97)；4b: 當(dāng)界值為0.8時，SROC曲線下面積是0.90(95% 可信區(qū)間0.84～0.95)；4c: 當(dāng)界值為1.5時，SROC曲線下面積是0.92(95% 可信區(qū)間0.83～0.98)；4d: 當(dāng)界值為2.0時，SROC曲線下面積是0.94(95% 可信區(qū)間0.84～0.97)；4e: 當(dāng)界值為2.5時，SROC曲線下面積是0.87(95%可信區(qū)間0.84～0.89)；4f: 當(dāng)界值為3.0時，SROC曲線下面積是0.91(95%可信區(qū)間0.86～0.97)Fig.4 The SROC curve in different cut-off. 4a: When cut-off is 1.0,the AUC of SROC is 0.94 (95% CI 0.93-0.97);4b: When cut-off is 0.8,The AUC of SROC is 0.90 (95% CI 0.84-0.95);4c: When cut-off is 1.5,The AUC of SROC is 0.92 (95% CI 0.83-0.98);4d: When cut-off is 2.0,The AUC of SROC is 0.94 (95% CI 0.84-0.97);4e: When cut-off is 2.5,The AUC of SROC is 0.87 (95% CI 0.84-0.89)4f: When cut-off is 3.0,The AUC of SROC is 0.91 (95% CI 0.86-0.97)

3 討 論

曲霉菌屬于絲狀真菌，在自然界普遍存在，吸入真菌孢子是真菌進入人體最常見的途徑，鼻竇和肺部是臨床中最常見的侵犯部位[38]。曲霉菌侵犯肺部后將會導(dǎo)致侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)、慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis,CPA)和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)等，其中侵襲性肺曲霉菌病病死率高，且診斷困難[39]。2008年EORTC/MSG更新了包括侵襲性曲霉病(invasive aspergillosis,IA)在內(nèi)的侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需有微生物和/或組織病理證據(jù)[6]，然而在臨床中很多患者中難以獲取病理標(biāo)本，而微生物結(jié)果獲取延遲且培養(yǎng)陽性率低，導(dǎo)致治療滯后，從而增加了IPA的病死率，且這種情況在非免疫抑制疾病患者中更常見，特別是在患有慢性呼吸系統(tǒng)疾患者群中[40,41,42,43]。

BALF-GM作為診斷IPA的一個易獲取、診斷靈敏度和特異度均較高的指標(biāo)，目前在臨床中廣泛使用。2016年美國感染病學(xué)會(Infectious Disease Society of America,IDSA)曲霉病指南強烈推薦在成人和兒童惡性血液病和異體造血干細胞移植患者中將BALF-GM作為診斷IA的精確標(biāo)記物[38]。同時總結(jié)出BALF-GM診斷IA敏感率超過70%，即便已接受抗真菌治療，其敏感性仍然高于培養(yǎng)[38]，因此BALF-GM在臨床中的價值極高。本研究納入的26項關(guān)于BALF-GM對IPA診斷準(zhǔn)確性的研究，當(dāng)診斷界值為0.5時，最終合并的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.87、0.79、4.6、0.19、38.84，說明BALF-GM為0.5時，漏診率為13%，誤診率為21%，正確診斷IPA是錯誤診斷IPA的4.6倍，錯誤診斷IPA是正確診斷IPA的0.19倍，即BALF-GM區(qū)分IPA患者和非IPA患者的能力強。本研究得出的結(jié)果與2012年Zou 等[8]關(guān)于BALF-GM診斷IA的系統(tǒng)回顧和meta分析相比，在診斷界值同為0.5時，合并的靈敏度相同，合并的特異度偏低，合并的DOR亦偏低，分析原因考慮納入人群基礎(chǔ)疾病不同，Zou等納入的研究的人群基礎(chǔ)疾病均為免疫受損患者，而本研究納入的人群包括免疫受損患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、溺水等非免疫受損患者及無基礎(chǔ)疾病的綜合患者。現(xiàn)在有越來越多的報道發(fā)現(xiàn)在無基礎(chǔ)疾病和免疫功能正常的患者中發(fā)生IPA，死亡率較高[44,45,46]。

本研究納入的26項研究包含7個診斷界值，通過比較不同診斷界的值SROC曲線下面積(AUC)，發(fā)現(xiàn)在BALF-GM為1.0時AUC最大，為0.94(95%CI 0.93～0.97)，即在BALF-GM為1.0時區(qū)分IPA與非IPA的能力最強。這與Zou[8]、王俊玲[9]等關(guān)于BALF-GM診斷IPA的meta分析的結(jié)果是一致的。因此從目前的研究結(jié)果來看，不論是免疫功能正常的還是免疫功能受損的患者，當(dāng)BALF-GM值≥1.0時，應(yīng)高度懷疑IPA的可能。

考慮納入人群的異質(zhì)性，本研究對不同基礎(chǔ)疾病患者進行亞組分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)疾病為免疫功能受損組患者的各項值均較基礎(chǔ)疾病為慢性呼吸系統(tǒng)疾病組患者高，說明BALF-GM對免疫功能受損患者的診斷價值更高，這與2016年IDSA關(guān)于曲霉病管理的推薦意見也是一致的[38]。近年來大多數(shù)關(guān)于IPA的研究都集中在惡性血液病、異體造血干細胞移植、實體器官移植、實體器官腫瘤及化療、自身免疫性疾病、接受激素治療的等免疫受損患者，但目前IPA在非中性粒細胞缺乏、非免疫抑制患者中的發(fā)病率正在增加，例如COPD患者、支氣管擴張、肺纖維化、流感感染、溺水后、入住ICU等患者，期待有更多的研究在慢性呼吸系統(tǒng)疾病及非免疫缺陷患者中進行。

從目前研究來看，BALF-GM診斷IPA存在較大異質(zhì)性的另一個原因為灌洗液的獲取方式，在本研究中納入的26項研究中，大部分研究未交代如何獲取BALF，灌洗的量，回收的情況，是否存在稀釋等情況，因此亟需統(tǒng)一灌洗液留取標(biāo)準(zhǔn)。周黎明等[47]提出了內(nèi)參標(biāo)化的BALF-GM診斷IPA可以提高診斷準(zhǔn)確性，降低假陽性及假陰性的比率，從而更早期、準(zhǔn)確地診斷出IPA，盡早治療，降低病死率。

4 結(jié) 論

本研究認(rèn)為在BALF-GM 為1.0時，診斷IPA的效率最高，建議將1.0作為BALF GM診斷IPA的最佳臨界值。但目前已發(fā)表的各項研究間異質(zhì)性較大，分析主要原因為基礎(chǔ)疾病不同、支氣管肺泡灌洗液質(zhì)和量的不統(tǒng)一，因此需要更多的研究來探索如何更高效準(zhǔn)確地使用BALF-GM這個能有效診斷IPA的輔助指標(biāo)。