邱菊 黃琳 陳嵌 夏吉榮

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科,重慶 400010)

血清半乳甘露聚糖檢測(GM試驗)對侵襲性肺曲霉病(IPA)診斷[1]具有早期、快捷的優(yōu)點，已成為臨床早期診斷IPA的重要方法。但由于血清GM試驗只有在曲霉侵襲血管內皮細胞生長時才釋放入血，由此血清GM試驗在IPA早期診斷的靈敏性和特異性上仍存在一些不足,近年來肺泡灌洗液(BALF) GM試驗對提高IPA診斷的靈敏度和特異度越來越受到臨床關注，但BALF GM試驗存在灌洗操作程序的差異導致BALF稀釋度不同,影響B(tài)ALF GM試驗對IPA診斷的靈敏度和特異度，因此，探索一種降低或消除BALF稀釋度影響的方法已是臨床面臨的重要課題。本文探討了用鉀離子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)作為內參消除稀釋度對BALF GM試驗結果的影響，結果發(fā)現(xiàn)用K+標化后的BALF GM試驗I值對IPA的診斷效能優(yōu)于非標化的BALF GM試驗結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2018年5月至2019年1月住院期間送檢的BALF GM試驗標本256例保存于-20℃冰箱，剔除重復患者標本后為156例，男性111例，女性45例，平均年齡63.8歲；病例來自呼吸內科、呼吸內科ICU、重癥醫(yī)學科、心血管內科、血液內科、感染科、老年病科、腎臟內科等。按肺真菌病診斷與治療專家共識[2]，依據組織病理、微生物結果、臨床癥狀及特征、宿主因素等資料將研究對象分為IPA組和非IPA組。IPA組39例(包括：確診6例、臨床診斷7例，擬診26例)；非IPA組117例。

儀器與試劑 酶標儀(Tecan奧地利有限公司)，全自動生化分析儀(羅氏公司)；曲霉菌抗原酶聯(lián)免疫檢測試劑(美國BIO-RIAD公司產品)。

1.2 方法

BALF 標本采集 由臨床醫(yī)生按“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識(2017年版)[3]”行支氣管鏡檢查和灌洗操作后，取BALF 5～8mL作為GM試驗送檢。

BALF GM試驗 對臨床送檢的BALF標本及時進行檢測，操作嚴格按曲霉菌抗原酶聯(lián)免疫檢測試劑盒說明書進行，測定結果以灌洗液GM試驗指數(shù)(BALF.GMI)表示；剩余BALF標本保存于-20℃冰箱用于內參物質研究。

內參物的選擇試驗 將收集的156例BALF標本取出恢復至室溫后10000 r/min離心10 min取上清液，用羅氏c701生化分析儀及配套試劑檢測每個標本的鉀離子(K+)、尿素(UREA)、白蛋白(ALB)濃度。

BALF GM試驗內參標化 將各標本BALF GM試驗結果除以各標本檢測的K+、UREA、ALB濃度。計算公式: 內參標化后GMI=(BALF.GM試驗結果指數(shù)(I))/灌洗液內參物濃度(K+、UREA、ALB)，以GMI/K+、GMI/UREA、GMI/ALB來表示。即單位濃度每毫摩爾K+對應的GMI值，每毫摩爾UREA對應的GMI值，每克ALB對應的GMI值。

2 結 果

2.1 標化與未標化的BALF.GMI水平在IPA組和非IPA組間均存在顯著性差異(P<0.001)，結果見表1。

2.2 不同水平的BALF.GMI結果與IPA的最佳診斷效能

對未標化的BALF.GMI結果在不同水平下診斷IPA的效能作ROC曲線分析,BALF.GMI水平在0.69時,曲線下面積為0.731(P<0.001)(95%置信區(qū)間63.6%～82.6%),診斷效能最高,靈敏度71.8%,特異度70.1%,見圖1。

經不同內參物標化后的BALF.GMI/K+，BALF.GMI/UREA，BALF.GMI/ALB結果在不同水平下診斷IPA的效能分別作ROC曲線分析,結果顯示BALF.GMI/K+水平在0.605時,曲線下面積為0.71(P<0.001)(95%置信區(qū)間61.2%～80.9%),診斷效能最高,靈敏度74.4%，特異度70.9%；BALF.GMI/UREA水平在1.905時,曲線下面積為0.653(P=0.004)(95%置信區(qū)間55.4%～75.3%),診斷效能最高，靈敏度66.7%，特異度63.2%；BALF.GMI/ALB水平在0.69時，曲線下面積為0.701(P=0.002)(95%置信區(qū)間58.2%～82.0%),診斷效能最高,靈敏度69.2%，特異度69.8%。見圖1。

表1 IPA組和非IPA組的BALF GMI檢測結果水平分布

表2 BALF.GMI結果標化與未標化時對IPA的診斷效能比較

注：a表示與非標化組比較有統(tǒng)計學差異，P<0.05。

圖1BALF.GMI、BALF.GMI/K+、BALF.GMI/UREA、BALF.GMI/ALB診斷IPA的ROC曲線

Fig.1The ROC curves of BALF.GMI,BALF.GMI/K+, BALF.GMI/UREA , BALF.GMI/ALB in the diagnosis of IPA

BALF.GMI結果標化與未標化時對IPA診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、約登指數(shù)等效能指標見表2。經K+標化后的BALF.GMI結果對IPA的診斷效能優(yōu)于非標化的BALF.GMI結果，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而UREA和ALB標化后的BALF.GMI結果不能提高對IPA的診斷效能。

3 討 論

近年來侵襲性真菌的感染，特別是IPA的發(fā)病率和死亡率呈不斷上升趨勢[4]，因此早期診斷和及時治療尤為重要。由于BALF GM試驗對IPA有早期診斷的優(yōu)勢,所以備受臨床醫(yī)生關注[5]。本研究結果表明BALF GM試驗結果在IPA組和非IPA組間有顯著差異(P<0.001)。研究[6,7]顯示BALF GM試驗對IPA早期診斷的敏感性和特異性高于血清GM試驗、BALF細胞學檢查或細菌培養(yǎng)等傳統(tǒng)實驗室指標，文獻報道[8，9]在相同重癥患者中，BALF GM試驗較血清GM試驗顯示出更高的靈敏性和特異性。但由于BALF的液體量受不同操作者和患者個體差異影響難以規(guī)范，使BALF GM試驗結果受濃縮稀釋的影響差異較大；同時BALF GM試驗的臨床判斷值(cut-off值)也存在不確定性，目前大多數(shù)實驗室直接使用血清GM試驗的cut-off值0.5代替BALF GM試驗的cut-off值來診斷，這影響了BALF GM試驗的有效使用。不同實驗室對BALF GM試驗cut-off值的設定也存在爭議，文獻報道[10]BALF GM試驗cut-off值為1時有更高的診斷率、特異度和陽性預測值。本文對BALF GM試驗I值的cut-off值作ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)(見圖1)：非標化時BALF GM試驗I值的cut-off值為0.69時對IPA的診斷效能最高，曲線下面積為0.731(P<0.001)(95%置信區(qū)間63.6%～82.6%)，這與文獻[10]報道的cut-off值為1有一定差距，其是否與送檢的灌洗液順序有關？臨床醫(yī)生在給患者作支氣管鏡檢查和灌洗時，常常會同時將灌洗液送檢多個項目，如：微生物檢查、腫瘤標志物檢查、GM試驗等，送檢不同沖洗段的灌洗液可能存在不同的稀釋度，因此，選擇合適的內參來校正GM試驗結果顯得更為重要。本文選擇用K+標化后的BALF.GMI/K+試驗結果中，當cut-off值為0.605時可提高IPA的診斷效能。

文獻報道[11]K+、ALB等能對BALF的濃縮稀釋進行校正，本文對K+、UREA、ALB作為BALF GM試驗內參物校正分析顯示：用K+標化后的BALF GM試驗I值對診斷IPA的效能優(yōu)于非標化的BALF GM試驗結果(P<0.001)；用UREA和ALB標化后對IPA診斷的靈敏度和特異度均低于非標化的結果，因此UREA和ALB不適宜作為BALF GM試驗的校正內參物，結果見表2。影響B(tài)ALF GM試驗診斷效能的因素較多，除濃縮稀釋的影響外，與收集送檢標本的順序都有關系，文獻[12]報道送檢收集的第1管BALF做GM試驗對IPA診斷價值更大。本文研究說明，建立合適的BALF GM試驗cut-off值，使用恰當?shù)膬葏⑽镔|來校正濃縮稀釋對BALF GM試驗結果的影響，是提高BALF GM試驗對IPA診斷效能的有效途徑。