朱紅梅 梁曉博 溫海 李斌

(1. 全軍真菌病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科，上海 200003；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京，100094；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

馬拉色菌是人體皮膚上的定植菌群之一，一般從頭面、軀干及手臂等一些部位可以分離到。在某些病理?xiàng)l件下，可繁殖致病。現(xiàn)在所知與馬拉色菌相關(guān)的疾病有花斑糠疹、馬拉色菌毛囊炎、馬拉色菌相關(guān)的脂溢性皮炎等，其中馬拉色菌毛囊炎的治療較為困難。本研究于2017～2019年間對(duì)中藥洗劑聯(lián)合外用抗真菌藥物治療馬拉色菌毛囊炎進(jìn)行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年5月期間就診的180例馬拉色菌毛囊炎患者，均為男性。年齡18～45歲，平均年齡(23.96.5)歲；病程2周～2個(gè)月，平均(34.414.3)d。發(fā)病部位以前胸、后背、頸部、肩部、雙上肢近端為主，皮疹表現(xiàn)為頂端光滑發(fā)亮的紅色毛囊性丘疹或膿皰，毛囊內(nèi)容物真菌鏡檢均發(fā)現(xiàn)大量孢子、芽孢和/或細(xì)短菌絲，自覺不同程度瘙癢不適。所有入選患者近1個(gè)月內(nèi)無口服或外用抗真菌藥物史，無皮膚過敏史，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史，無系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素史。

180例患者隨機(jī)納入3組，每組60例。A組：中藥安舒液外洗+聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組；B組：中藥皮膚康洗液+聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組；C組：聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組。3組間在年齡、病程、皮疹等基線資料方面均具有可比性。

1.2 治療方法

A組：安舒液(長(zhǎng)征醫(yī)院院內(nèi)制劑)適量，揉搓起少量細(xì)泡，涂于患處，按揉2 min后沖洗干凈；1%聯(lián)苯芐唑乳膏(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))外涂患處，按摩2 min以上至吸收；每晚1次，療程4周。B組：皮膚康洗液(北京華洋奎龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn))適量，揉搓起少量細(xì)泡，涂于患處，按揉2 min后沖洗干凈；聯(lián)苯芐唑乳膏外涂患處，按摩2min以上至吸收；每晚1次，療程4周。C組：聯(lián)苯芐唑乳膏外涂患處，按摩2 min以上至吸收；每晚1次，療程4周。

1.3 療效判定

在治療前進(jìn)行基線評(píng)估(自覺癥狀、皮疹、毛囊內(nèi)容物的真菌鏡檢)，4周治療結(jié)束后再次評(píng)估(自覺癥狀、皮疹、毛囊內(nèi)容物的真菌鏡檢)，并進(jìn)行比較。

痊愈:自覺癥狀消失，皮疹消退或變平，可遺留色素沉著，真菌鏡檢陰性；顯效：自覺癥狀消失或明顯減輕，皮疹消退或變平>70%，可遺留色素沉著，真菌鏡檢陰性；有效：自覺癥狀有減輕，皮疹消退或變平30%～70%，真菌鏡檢陰性或陽性；無效：自覺癥狀無改善或有加重減輕，皮疹消退或變平<30%，真菌鏡檢陽性。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 療效

A組有56例完成4周的治療；B組有57例完成4周治療；而C組有46例完成4周療程。

A組(中藥安舒液外洗+聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組)、B組(中藥皮膚康洗液+聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組)的治療有效率分別為75%、78.95%，均高于C組(聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組，有效率為56.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A vs C，x2=3.88，P< 0.05；B vs C，x2=5.98，P< 0.02)(見表1)。但A組與B組的有效率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療4周后，3組的真菌學(xué)鏡檢陰性率分別為83.93%、84.21%、71.73%，各組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3組間，x2=3.17，P>0.05。 A vs C，x2=2.22，P= 0.14；B vs C，x2=2.36，P=0.13)。

表1 三組臨床療效比較

*A vs C，x2=3.88，P< 0.05；** B vs C，x2=5.98，P< 0.02.

2.2 不良事件

A組(中藥安舒液外洗+聯(lián)苯芐唑乳膏外涂組)有1例局部輕度刺痛，2 d后癥狀自行緩解消失。

2.3 治療依從性

A組有4例，B組有3例未按用藥要求完成4周治療；而C組有14例未按治療要求完成4周療程或退出，其中13例述涂藥后皮膚粘膩不適，故自行減少用藥頻次或停止用藥。

3 討 論

馬拉色菌是一種嗜脂類真菌。馬拉色菌毛囊炎往往好發(fā)于皮脂溢出明顯的部位，含有大量真菌的毛囊角栓栓塞毛囊口，周邊有較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，明顯發(fā)紅，形成丘疹、膿皰等改變。皮脂、汗液以及局部炎癥引起的皮溫升高，為馬拉色菌的繁殖提供了有利條件。馬拉色菌通過釋放脂肪酶、磷脂酶，破壞皮膚屏障，使皮膚敏感性增強(qiáng)。且真菌水解皮脂中的甘油三酯，產(chǎn)生自由脂肪酸，可進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)[1]。

馬拉色菌毛囊炎好發(fā)于青壯年人群，本觀察病例大多數(shù)是來自部隊(duì)的年輕官兵，正是馬拉色菌毛囊炎的好發(fā)人群。這些人群的皮脂腺分泌比較旺盛，在炎熱潮濕的環(huán)境下，出汗過度，皮脂分泌增多，更容易發(fā)生此類感染。

臨床上由于各種馬拉色菌的培養(yǎng)分離困難，不僅對(duì)培養(yǎng)基成分及培養(yǎng)條件要求比較高，培養(yǎng)也存在較高的假陰性率。故本觀察中以真菌學(xué)直接鏡檢為主，取毛囊內(nèi)容物作為檢查樣本，其結(jié)果可反映馬拉色菌在組織中的致病狀態(tài)。

但從病原學(xué)角度看，與花斑糠疹不同的是，馬拉色菌毛囊炎的致病真菌以球形馬拉色菌為主，也有合軸、限制性馬拉色菌[2]，治療難度更大，治療周期更在1個(gè)月以上。而過長(zhǎng)的治療周期，往往帶來患者依從性的下降。尤其在炎熱氣候、環(huán)境，外用乳膏涂布后，局部粘膩不適感增加，治療依從性會(huì)更進(jìn)一步下降。如本觀察中C組，有20%以上病例因上述原因，不能按照每日一次用藥的要求完成4周療程。

因此，在常規(guī)抗真菌治療的同時(shí)，清除皮膚表面多余溢出皮脂及過度繁殖的馬拉色菌群，減輕局部炎癥反應(yīng)，可能是馬拉色菌毛囊炎治療中非常重要的一環(huán)。

從中醫(yī)學(xué)的角度，有學(xué)者認(rèn)為，馬拉色菌毛囊炎可能與體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積有關(guān)，尤其在潮濕炎熱環(huán)境下，濕邪入侵，濕熱生蟲，蟲淫襲膚[3]。而皮膚康洗液含金銀花、蛇床子、蒲公英、龍膽草、土茯苓、大黃、馬齒莧等成分，應(yīng)具有清熱解毒、涼血除濕、殺蟲止癢的功效。院內(nèi)制劑安舒液主要成分為：黃柏、地膚子、白鮮皮，白芷、當(dāng)歸等，藥理學(xué)上也應(yīng)具有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的功效。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在A組及B組病例中，外涂聯(lián)苯芐唑乳膏之前用這兩種中藥洗劑清洗患處，可以有效緩解瘙癢，減輕局部炎癥反應(yīng)，提高患者治療舒適度。一方面，通過中藥洗劑的清洗，去除過多溢出皮脂和汗液，使得體表局部皮膚不利于馬拉色菌的生長(zhǎng)繁殖，也清除毛囊周邊過多菌體；同時(shí)幫助清除毛囊口內(nèi)真菌角栓，使得外用抗真菌藥物可以有效滲透至毛囊深部。另一方面，從現(xiàn)有的研究結(jié)果看，其中有些中藥成分，如蛇床子、白鮮皮、黃柏，其有效單體成分就有較強(qiáng)的抗馬拉色菌的作用[4-5]；在治療中，也呈現(xiàn)出類似聯(lián)合抗真菌的效果[6]。在本觀察中，雖然治療4周后A、B兩組的真菌鏡檢陰性率與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)據(jù)上看，A、B組的真菌鏡檢陰性率高于C組。

馬拉色菌毛囊炎治療困難，療程長(zhǎng)，局部治療聯(lián)合口服抗真菌藥可能是比較好的選擇。但由于系統(tǒng)抗真菌藥物的臨床應(yīng)用受限較多，醫(yī)患雙方的考慮評(píng)估必須充分全面。目前臨床選用較多的還是局部治療?？紤]到患者依從性問題，本觀察設(shè)計(jì)療程均為4周。在A、B兩個(gè)中藥洗液聯(lián)合組中，患者由于自覺癥狀緩解迅速，局部舒適度增加，治療依從性大大提高，在4周觀察結(jié)束看到初步療效后，也愿意按醫(yī)生建議，繼續(xù)治療2周以上。

因此，在馬拉色菌毛囊炎的治療中，在常規(guī)抗真菌治療的同時(shí)，聯(lián)合具有清熱祛濕、殺蟲止癢作用的中藥制劑外洗，可有效緩解癥狀，提高療效，值得臨床推廣。