王加 蘆雅蘋(píng) 陸琳琳

乙型肝炎是當(dāng)前世界范圍內(nèi)都很常見(jiàn)的流行性疾病，全球的乙型肝炎病毒感染患者超過(guò)20億人，其中慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染人數(shù)超過(guò)4億人。亞洲HBV感染者當(dāng)中，約有41%～48%是女性患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)，乙型肝炎E抗原（HBeAg）血清學(xué)轉(zhuǎn)換中位年齡是35歲，而在40歲以下的成年患者中，約有53%～56%的患者HBV DNA可達(dá)到8l g拷貝/mL以上[1]。對(duì)于慢性乙型肝炎活動(dòng)來(lái)說(shuō)，高病毒載量是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，往往更容易引起妊娠期肝功能異常[2]。根據(jù)我國(guó)的慢性乙肝防治指南，提出對(duì)于妊娠乙肝發(fā)作患者，根據(jù)病情情況，判斷是否進(jìn)行抗病毒治療，在取得患者同意的情況下，可以使用替諾福韋、替比夫定、拉米夫定等藥物治療，但是臨床上相關(guān)研究比較少[3]。為此，本文選擇2017年2月—2019年1月醫(yī)院收治的孕期乙型肝炎活動(dòng)患者83例，研究了抗病毒治療的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年1月醫(yī)院收治的孕期乙型肝炎活動(dòng)患者83例，分為對(duì)照組40例和觀察組43例。其中對(duì)照組的年齡是（28.6±3.4）歲，孕周是（17.5±2.3）周；觀察組的年齡是（28.2±3.7）歲，孕周是（17.4±2.5）周。所選的患者均符合乙型肝炎活動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限3倍，HBV DNA在5 lg拷貝/mL以上，孕前和孕早期均常規(guī)使用葉酸。排除的患者包括梅毒螺旋體、丙型肝炎病毒、定型肝炎病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒等感染患者，有遺傳病家族史患者，合并巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、弓形體感染的患者。兩組患者的年齡、孕周等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)保肝治療，視情況使用利肝康片（云南昊邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026450，0.36 g×12片×2板）、肝喜樂(lè)顆粒（四川旭華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050388，4 g×9袋）、易善復(fù)多烯磷脂酰膽堿膠囊（賽諾菲（北京）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010，228 mg×36粒）、谷胱甘肽片（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050667，0.1 g×36片）、思美泰腺苷蛋氨酸（ABBVIE S.R.L.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150629，0.5 g×10片）等保肝藥物，結(jié)合患者情況和需求適當(dāng)選擇藥物組合，進(jìn)行保肝降酶治療[4]。使用常用的抗病毒藥物，替諾福韋（成都倍特藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163436，0.3 g×10片），每次300 mg，每日1次；替比夫定（北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028，600 mg×7片），每次600 mg，每日1次。

表1 兩組妊娠期肝病結(jié)局對(duì)比[n（%）]

表2 兩種嚴(yán)重不良事件及新生兒結(jié)局對(duì)比[n（%）]

觀察組患者結(jié)合以往治療情況、HBV DNA載量、患者意愿等，使用替比夫定每日600 mg，或拉米夫定每日100 mg，進(jìn)行抗病毒治療[5]。兩組均治療1個(gè)月。

使用Wako試劑盒、自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)動(dòng)力學(xué)化學(xué)及酶學(xué)檢測(cè)方法，完成各項(xiàng)肝功能檢測(cè)[6]。其中，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的正常值在0～40 U/L。利用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法，檢測(cè)HBV DNA水平，以500拷貝/mL為最低檢測(cè)值，其中陰性為500拷貝/mL以下[7]。使用全自動(dòng)發(fā)光免疫分析儀，利用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)乙型肝炎5項(xiàng)，其中陰性為乙肝表面抗原（HBsAg）低于0.05 U/mL、抗乙肝表面抗體（HBs）低于10 mU/mL、乙肝核心抗體（HBcAb）高于1.0 S/CO、HBeAg低于1.0 S/CO、乙型肝炎E抗體（HBeAb）高于1.0 S/CO[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的妊娠期肝病結(jié)局、嚴(yán)重不良事件、新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)前ALT復(fù)常率90.70%、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率60.47%，分別高于對(duì)照組的17.50%和7.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組終止妊娠率2.33%、非生育住院率6.98%，分別低于對(duì)照組的20.00%和27.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組新生兒HBsAg陽(yáng)性率0.00%，低于對(duì)照組的15.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

孕期乙型肝炎活動(dòng)患者，往往比普通乙肝患者情況更加復(fù)雜。這是由于女性在妊娠期間，主要是通過(guò)母體肝臟完成胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，因而會(huì)增加母體肝臟負(fù)擔(dān)[9]。而妊娠期特殊的內(nèi)分泌變化，將造成HBV復(fù)制活躍，導(dǎo)致肝功能損害或加重。相關(guān)研究表明，妊娠晚期或產(chǎn)后的HBV感染女性患者，其產(chǎn)后HBV DNA水平將發(fā)生增長(zhǎng)，同時(shí)在妊娠晚期或產(chǎn)后會(huì)發(fā)生ALT水平上升，或是引起重癥肝炎等疾病。即便是攜帶HBV病毒但以往肝功能正常的患者，在妊娠期間也可能體現(xiàn)出肝病活動(dòng)的情況。妊娠期間肝功能損害加重，造成的不良后果是多方面的，會(huì)延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，減少血小板數(shù)量，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。降低蛋白合成功能，容易引發(fā)妊娠期間的貧血或低蛋白血癥，以及胎兒營(yíng)養(yǎng)不良等。降低糖耐量，可能引起妊娠糖尿病[10]。引起免疫功能缺陷、白細(xì)胞減少等，增加孕婦發(fā)生感染率。減少血管活性物質(zhì)或激素滅活，更容易引發(fā)妊娠高血壓病等。對(duì)于免疫清除期左右的HBV感染女性患者，以及肝功能異常的慢性肝炎患者，將有更高的幾率會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后出血、宮內(nèi)感染、切口感染、HBV垂直感染等癥狀，同時(shí)更容易患上妊娠高血壓綜合征，也更容易導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡[11]。

基于此，對(duì)于孕期乙型肝炎活動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)采取積極有效的措施治療，以改善孕婦及新生兒的結(jié)局。雖然以往的保肝治療相對(duì)安全可靠，但是對(duì)于此類(lèi)患者治療效果有限。因此研究采用積極的抗病毒治療方法，以改善臨床療效。通過(guò)遺憾就表明，在妊娠期間，使用替比夫定、拉米夫定等藥物，不會(huì)造成妊娠期嚴(yán)重不良事件的增加，并且能提高妊娠成功率，減少妊娠期間由于非生育原因的住院[12-13]。本文研究表明，觀察組產(chǎn)前ALT復(fù)常率90.70%、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率60.47%，分別高于對(duì)照組的17.50%和7.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，使用替比夫定、拉米夫定等開(kāi)展抗病毒治療，可以對(duì)HBV復(fù)制有效抑制，促使肝功能良好恢復(fù)，進(jìn)而提高產(chǎn)前ALT復(fù)常率及HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，對(duì)于孕期乙型肝炎活動(dòng)患者的預(yù)后改善效果更好。另外，通過(guò)治療抑制孕期HBV的高復(fù)制狀態(tài)，也達(dá)到了更為理想的HBV母嬰阻斷效果，改善了新生兒結(jié)局。

綜上所述，對(duì)孕期隱性肝炎活動(dòng)患者，采取積極的抗病毒治療，能夠有效改善妊娠期肝病結(jié)局，減少?lài)?yán)重不良事件的發(fā)生，同時(shí)改善新生兒結(jié)局，降低了HBV的母嬰傳播，具有重要的臨床價(jià)值。