——鄒 妮 王 丹 朱 丹 孫 喆 朱秋麗 陳 虹 胡 丹 鐘力煒

醫(yī)院感染管理是評價醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要內(nèi)容[1]。它具有點多、線長、面廣，影響大，管理兼具技術(shù)專業(yè)性與政策規(guī)范性等特點，有一定管理難度[2-4]。系統(tǒng)管理理論采用基于管理要素的整合方式，以總體與管理要素、管理要素之間的作用為切入點，是深入研究管理聯(lián)系之間的多元性、處理管理困境的理論體系[5]。

本研究將系統(tǒng)管理理論應(yīng)用于醫(yī)院感染管理，建立了基于系統(tǒng)管理理論五大要素的醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)，并進(jìn)行實踐應(yīng)用。

1 理論基礎(chǔ)

系統(tǒng)管理理論強(qiáng)調(diào)的是整體性思想，考察、分析和解決管理問題要著眼于整個系統(tǒng)，要從全局出發(fā)[6]。因此，深刻剖析影響醫(yī)院感染管理的五大要素，并在此基礎(chǔ)上建立適合醫(yī)院的現(xiàn)代醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)具有現(xiàn)實意義。(1)目標(biāo)與價值要素。醫(yī)院感染管理的目標(biāo)一是保障患者安全，二是保障醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。醫(yī)院感染管理的宗旨是讓所有員工意識到在保護(hù)自身不受感染的基礎(chǔ)上，保護(hù)所有患者不受感染。此目標(biāo)及宗旨須貫穿整個管理體系全過程，并按照制度和準(zhǔn)則開展相關(guān)醫(yī)療工作。(2)社會心理要素。貫徹以人為本的管理理念，通過良好的溝通和協(xié)作，激發(fā)員工對事業(yè)的追求，形成良好的群體性社會心理，能夠營造和諧的醫(yī)患氛圍，提升醫(yī)院感染管理效率。(3)組織機(jī)構(gòu)要素。組織機(jī)構(gòu)成員人數(shù)、人員素質(zhì)、組織機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式以及組織機(jī)構(gòu)的職能作用，直接影響著醫(yī)院感染管理的實際效能。(4)管理分系統(tǒng)要素。醫(yī)院感染管理分系統(tǒng)包括對員工的培訓(xùn)、日常監(jiān)督、績效考核等過程管理要素，在管理過程中可應(yīng)用核查表、數(shù)據(jù)分析等方法逐步達(dá)成預(yù)期的管理目標(biāo)。(5)管理技術(shù)要素。醫(yī)院感染管理需要信息技術(shù)、設(shè)施設(shè)備、物資保障、多媒體互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)要素，以保障醫(yī)院感染管理開展的物資基礎(chǔ)、數(shù)據(jù)采集及經(jīng)濟(jì)成本效益，更好地運(yùn)用現(xiàn)代信息及多媒體途徑傳播感控文化。

圖2 醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

2 醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)組成及應(yīng)用

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院以系統(tǒng)管理理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建了一套醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)。包括組織架構(gòu)子系統(tǒng)、制度建設(shè)子系統(tǒng)、教育培訓(xùn)子系統(tǒng)、風(fēng)險管理子系統(tǒng)、指標(biāo)監(jiān)測子系統(tǒng)、監(jiān)督審查子系統(tǒng)、支持保障子系統(tǒng)以及績效考核子系統(tǒng)，見圖1。該系統(tǒng)全方位、多維度地提升了醫(yī)院感染防控內(nèi)涵建設(shè)水平，保證了組織內(nèi)部各部分間互相協(xié)作，彌補(bǔ)了管理不足，可全面實現(xiàn)組織的戰(zhàn)略管理目標(biāo)。

圖1 基于系統(tǒng)管理要素的醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)

2.1 子系統(tǒng)功能介紹

2.1.1 組織架構(gòu)子系統(tǒng) 該院實施醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)，見圖2。院長作為醫(yī)院感染管理委員會主任委員，是院級醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人。感染管理科作為院級核心行政職能科室，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的各項日常工作，其中專職人員的數(shù)量必須符合《醫(yī)院感染管理辦法》[7]中250:1的床位與人員比例要求，其人員背景以醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、預(yù)防醫(yī)學(xué)多學(xué)科組成為宜。在科級網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中，在科室及護(hù)理單元層面成立醫(yī)院感染管理小組，由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)理單元護(hù)士長、院感兼職醫(yī)生和院感兼職護(hù)士組成，負(fù)責(zé)科室及護(hù)理單元醫(yī)院感染管理的各項日常工作，包括醫(yī)院感染監(jiān)測、督查、反饋、培訓(xùn)及考核等措施的執(zhí)行。該院建立了覆蓋全院所有科室的院感兼職人員隊伍，每個科室或部門至少配備1名院感兼職醫(yī)生，每個病區(qū)至少配備1名院感兼職護(hù)士，他們是科室醫(yī)院管理小組的核心成員，其院感專業(yè)理論及實踐能力是基層感控工作落實的關(guān)鍵。同時，微生物室和感染性疾病科、院感專家組對醫(yī)院感染管理科提供有效的技術(shù)支撐和指導(dǎo)。

2.1.2 制度建設(shè)子系統(tǒng) 依據(jù)國家及地方衛(wèi)生行政主管部門頒布的各項法律法規(guī)、規(guī)章制度及規(guī)范指南，建立和制定全院及專科的院感防控制度及SOP(Standard Operating Procedure，標(biāo)準(zhǔn)操作流程)，包括醫(yī)院感染相關(guān)事件報告、職業(yè)暴露管理、醫(yī)院感染防控基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、重點部位醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作流程、重點部門醫(yī)院感染防控、清潔、消毒與滅菌、傳染病管理等17項內(nèi)容。同時臨床科室在上述制度基礎(chǔ)上，結(jié)合各科室臨床特點和醫(yī)院感染類型，制訂科級層面醫(yī)院感染防控SOP，確保醫(yī)院各科室院感防控工作的推進(jìn)有法可依、有章可循。

2.1.3 教育培訓(xùn)子系統(tǒng) 首先，該院根據(jù)各級各類人員院感防控工作的側(cè)重點不同，將職工分為院感兼職醫(yī)生和護(hù)士、重點科室醫(yī)護(hù)人員、全體醫(yī)生和醫(yī)技人員、護(hù)士、工勤保潔運(yùn)送人員、新職工、住院基地規(guī)培和?？埔?guī)培醫(yī)生、實習(xí)生、研究生和進(jìn)修生、行政人員及其他專技人員9個層級，為他們提供有針對性的分級分層培訓(xùn)內(nèi)容，有系統(tǒng)、有步驟地實施和提升全院院感防控能力。其次，通過現(xiàn)場培訓(xùn)、醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院、微信公眾平臺，舉辦專家講座，開展院感防控周活動，發(fā)放院感知識培訓(xùn)手冊，張貼院感宣傳海報，開展醫(yī)院感染防控相關(guān)知識培訓(xùn)。其中網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院的培訓(xùn)內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)和實踐操作，要求全體醫(yī)生護(hù)士每年完成培訓(xùn)，獲得相應(yīng)學(xué)分。再次，建成信息化院感考核系統(tǒng)，按照醫(yī)院各級人員的培訓(xùn)要求，由院感科等部門定期組織相應(yīng)理論知識和操作考核，從多維度提高一線員工感染防控知識的知曉度，為院感防控理念應(yīng)用至臨床奠定理論基礎(chǔ)。教育培訓(xùn)子系統(tǒng)是綜合防控管理系統(tǒng)的重要傳播方法。

2.1.4 風(fēng)險管理子系統(tǒng) 定期針對全院或重點部門開展風(fēng)險管理工作，通過環(huán)境信息確認(rèn)和相關(guān)風(fēng)險評估，制訂合理的風(fēng)險應(yīng)對措施進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督和檢查，最后形成溝通記錄。組織醫(yī)院感染管理委員會的委員運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行風(fēng)險評估，按照風(fēng)險級別找出風(fēng)險最高的科室。通過與重點部門(如新生兒室)的緊密合作，制訂重點科室感染風(fēng)險管理項目。由此可提升醫(yī)院感染管理的精準(zhǔn)度，從風(fēng)險管理工作中提取防控重點，逐步攻破醫(yī)院感染防控難點，體現(xiàn)管理的持續(xù)改進(jìn)。

2.1.5 指標(biāo)監(jiān)測子系統(tǒng) 根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》[8]以及三甲醫(yī)院等級評審的相關(guān)要求，在院感監(jiān)測信息系統(tǒng)的支持下，建立符合醫(yī)院感控目標(biāo)的各項院感質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。包括醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)、多重耐藥菌相關(guān)指標(biāo)、手衛(wèi)生相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用相關(guān)指標(biāo)、微生物送檢相關(guān)指標(biāo)共5大類16項指標(biāo)。通過信息化建設(shè)對各類指標(biāo)持續(xù)監(jiān)控，可動態(tài)了解全院各級層面醫(yī)院感染發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)防與控制情況，是整個綜合防控系統(tǒng)的結(jié)果管理要素。

2.1.6 支持保障子系統(tǒng) 該子系統(tǒng)包括技術(shù)保障、設(shè)備保障、環(huán)境保障和資質(zhì)保障4大部分。通過支撐醫(yī)院感染信息技術(shù)，提高微生物監(jiān)測技術(shù)水平，購置設(shè)備設(shè)施，加強(qiáng)消毒器械和診療相關(guān)設(shè)施的維護(hù)和保養(yǎng)，參與醫(yī)院布局新建及改造前感控，醫(yī)療環(huán)境規(guī)范清潔消毒，營造感控宣傳環(huán)境，審查一次性使用醫(yī)療器械、消毒藥械、外來醫(yī)療器械和植入物等相關(guān)工作，在全院業(yè)務(wù)工作流程中，物資、采購、基建、信息等的這些支持保障能將感控需求前置。此系統(tǒng)需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對感控物資設(shè)備成本投入的全盤決策考量，也需要各部門之間的緊密協(xié)作，才能最大程度發(fā)揮感控管理的優(yōu)先級戰(zhàn)略，這也是系統(tǒng)管理理論中的管理技術(shù)要素的體現(xiàn)。

2.1.7 監(jiān)督審查子系統(tǒng) 按照相關(guān)法律法規(guī)以及上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院感染控制方面的各項規(guī)范和要求，建立對所有高危部門、高危環(huán)節(jié)的監(jiān)督審查機(jī)制。同時，參照《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》[9]的要求，對普通病區(qū)、門診和醫(yī)技科室也制定了監(jiān)督審查的計劃和方案，并常態(tài)化覆蓋所有醫(yī)院所在病區(qū)及部門。督查內(nèi)容主要包括：(1)重點科室或部門院感防控督查；(2)普通病區(qū)院感防控督查；(3)手衛(wèi)生督查；(4)醫(yī)療廢棄物督查；(5)多重耐藥菌防控督查；(6)導(dǎo)管相關(guān)感染防控督查；(7)環(huán)境物表清潔消毒督查。以發(fā)現(xiàn)問題并整改為目的，結(jié)果以書面形式反饋給科室感染管理小組，發(fā)揮院感兼職人員在科內(nèi)的上傳下達(dá)作用，從廣度和深度上持續(xù)推進(jìn)感控措施落地，提高基層感控防治水平。

2.1.8 績效考核子系統(tǒng) 針對不同人群、不同部門制定醫(yī)院感染防控質(zhì)量績效考核系統(tǒng)，同時以不同時間段、不同維度量化的具體記分制法，全面評估全院各科各類人員的實際感控能力。尤其在醫(yī)院個人職稱評定中納入院感考核相關(guān)內(nèi)容。通過階段性考核指標(biāo)和內(nèi)容的反饋，切實有效地提高廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控的重視程度，并落實于實際工作中，促進(jìn)院感防控質(zhì)量持續(xù)提高?？冃Э己俗酉到y(tǒng)是該綜合防控管理系統(tǒng)的抓手。

2.2 子系統(tǒng)間關(guān)聯(lián)及應(yīng)用舉例

該院創(chuàng)立的醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)體現(xiàn)了系統(tǒng)管理理論中五大要素的有機(jī)結(jié)合，其八大子系統(tǒng)既相互獨(dú)立，又相互依存。組織架構(gòu)子系統(tǒng)是保證整個系統(tǒng)高效運(yùn)作的人力基礎(chǔ)；制度建設(shè)子系統(tǒng)是醫(yī)院感染管理開展的標(biāo)準(zhǔn)制定，它與指標(biāo)監(jiān)測子系統(tǒng)為績效考核子系統(tǒng)分別提供過程與結(jié)果導(dǎo)向的核心考核依據(jù)；教育培訓(xùn)子系統(tǒng)、監(jiān)督審查子系統(tǒng)是制度建設(shè)子系統(tǒng)的衍生和體現(xiàn)；風(fēng)險管理子系統(tǒng)作為管理分系統(tǒng)要素之一，推動了教育培訓(xùn)、監(jiān)督審查和績效考核子系統(tǒng)朝精準(zhǔn)化管理方向延伸；支持保障系統(tǒng)貫穿于整個醫(yī)院感染防控系統(tǒng)，為指標(biāo)監(jiān)測、教育培訓(xùn)、監(jiān)督審查子系統(tǒng)均提供必要的物資和技術(shù)保障。

該系統(tǒng)除了可應(yīng)用于醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃，還可用于重點感控項目。例如，ICU多重耐藥菌患者集聚，需要加強(qiáng)多重耐藥菌防控管理工作，可借鑒上述八大子系統(tǒng)的管理模式。一是建立多重耐藥菌管理多學(xué)科小組，以分管院長為組長，醫(yī)院感染管理科主任為副組長，各行政部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床科室主任為小組成員，召開小組會議討論解決方法。二是建立或完善多重耐藥菌防控制度，做到有法可依、有章可循。三是對ICU員工進(jìn)行教育培訓(xùn)，提高全員多重耐藥菌防控要點知曉度。四是進(jìn)行風(fēng)險評估，找到多重耐藥菌防控的薄弱點，并加以干預(yù)。五是制定相關(guān)指標(biāo)，包括多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率、千日多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率等。六是后勤保障處牽頭購置多重耐藥菌防控設(shè)備，如過氧化氫霧化消毒機(jī)，多耐細(xì)菌篩查平板等。七是院感科及病區(qū)護(hù)士長監(jiān)督所有員工的手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒等核心感控措施的落實情況。八是對感控規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考核，與科室績效掛鉤。

表12015年-2018年醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)比較

指標(biāo)2015年2016年2017年2018年ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率(例/千插管日)12.107.527.335.37ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率(例/千插管日)1.000.850.880.37ICU導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率(例/千插管日)1.960.911.980.77住院抗菌藥物使用強(qiáng)度(每百人天)51.1144.9244.3543.32I類切口抗菌藥物預(yù)防使用率(%)42.6233.1931.5028.80住院抗菌藥物使用率(%)48.0647.5044.8344.94多重耐藥菌感染發(fā)生率(%)0.250.200.150.19醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率(%)35.7083.7682.2888.73高熱血培養(yǎng)送檢率(%)44.8070.7774.2289.80

經(jīng)過醫(yī)院感染綜合防控，該院多重耐藥菌院感發(fā)生率從2.49%下降至1.48%；千日多重耐藥菌醫(yī)院感染例次發(fā)生率從24.87‰下降至14.77‰[10]。

3 應(yīng)用成效

經(jīng)過實踐，該院的醫(yī)院感染防控已步入系統(tǒng)及常態(tài)化管理階段，各項醫(yī)院感染防控質(zhì)量控制指標(biāo)呈現(xiàn)逐年進(jìn)步趨勢，取得了顯著成效。見表1。

4 討論

本研究運(yùn)用系統(tǒng)管理理論對大型綜合性醫(yī)院院感防控工作展開系統(tǒng)化探索。建立了以組織建設(shè)為基礎(chǔ)、以制度落實為目標(biāo)、以管理為手段、以技術(shù)為支撐的系統(tǒng)工程，形成了科學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)。它改變了松散、機(jī)械、片面的工作模式，建立了立體、動態(tài)、全方位的感染控制管理機(jī)制，成為提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的重要保證。

在運(yùn)用院感綜合防控管理系統(tǒng)進(jìn)行全院院感管理工作時，對醫(yī)院感染專職人員數(shù)量、知識結(jié)構(gòu)背景、管理經(jīng)驗?zāi)芰Χ加休^高要求。同時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，行政職能科室包括護(hù)理部、后勤保障處、采購處、信息處、人事處、教育處等的協(xié)調(diào)和支持，醫(yī)院配套資金的投入均起到至關(guān)重要的作用。因此，該系統(tǒng)較適合于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感管理工作，在推廣至基層醫(yī)院時可能存在一定局限?；鶎俞t(yī)院在應(yīng)用此系統(tǒng)時，可以根據(jù)自身醫(yī)院功能特點以及實際情況，選擇八大子系統(tǒng)中部分內(nèi)容，有針對性地開展全院感染防控管理的建設(shè)，同時可應(yīng)用在院感防控專項工作中。

院感防控質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要內(nèi)容與核心要素[11]。2016年9月，原國家衛(wèi)生計生委頒布了第一個《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[12]，其中第二十二條也提到“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量?！?019年5月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)》，首次從國家層面強(qiáng)制各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照此基本制度要求，依法規(guī)范開展各項感控工作，提高感控水平。醫(yī)院感染綜合防控管理系統(tǒng)應(yīng)用系統(tǒng)管理理論，可作為院感管理部門參照執(zhí)行的管理范本，保障醫(yī)患安全，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)提高，從而發(fā)揮我們院感管理工作者在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的重要作用。