樊小勤 林穎 劉嘉偉 董晨 王敏姣 鐘波 查定軍

眼性前庭肌源性誘發(fā)電位(ocular vestibular evoked myogenic potentials, oVEMP)是一種新興的評(píng)估前庭耳石器功能的方法，根據(jù)刺激類型不同可分為氣導(dǎo)聲刺激誘發(fā)的oVEMP(air-conducted oVEMP, AC-oVEMP)、骨導(dǎo)振動(dòng)刺激誘發(fā)的oVEMP(bone-conducted vibration oVEMP, BC-oVEMP)、直流電刺激誘發(fā)的oVEMP(galvanic stimulated oVEMP)等。BC-oVEMP是使用一種小型的振蕩器或者激振器，置于乳突或前額近發(fā)際(Fz)處，對(duì)頭顱的振動(dòng)通過骨傳導(dǎo)直接傳遞給前庭器[1],繼而在緊張的眼外肌記錄到的一種肌源性電位，其可反映橢圓囊及其傳導(dǎo)通路的功能。與氣導(dǎo)聲刺激相比，骨傳導(dǎo)刺激可以在比較低的聽力水平獲得有效的oVEMP反應(yīng)[2]；尤其是在傳導(dǎo)性聽力損失的情況下，即便是輕微的傳導(dǎo)性聽力損失也可能影響氣導(dǎo)oVEMP的結(jié)果；對(duì)于給定的刺激強(qiáng)度，骨傳導(dǎo)刺激比氣導(dǎo)聲刺激能更有效的刺激前庭器官[3]。骨傳導(dǎo)的聽覺刺激可引出VEMP反應(yīng)，可用于傳導(dǎo)性耳聾患者的前庭功能評(píng)估[4]。目前BC-oVEMP在臨床上使用較少，本研究擬通過分析500 Hz不同時(shí)程短純音刺激誘發(fā)的BC-oVEMP波形特征，探討B(tài)C-oVEMP的最佳時(shí)程刺激聲，為BC-oVEMP臨床應(yīng)用提供最佳刺激聲參數(shù)及測試方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 受試者為20例(40耳)正常青年人，男10例，女10例，年齡20～25歲，平均22.0±2.0歲。所有受試者均無中、內(nèi)耳疾病史，無耳鳴、耳聾、眩暈病史。經(jīng)耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗等檢查確定聽力正常。試驗(yàn)前均得到受試者同意。

1.2BC-oVEMP測試方法 所有測試均在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院聽力與前庭功能檢測中心的隔音屏蔽室進(jìn)行，使用聽覺誘發(fā)電位儀(Eclipse, Interacoustics，丹麥)、功率放大器(2716C , Brüel & Kjr，丹麥)和激振器(minishaker 4810，Brüel & Kjr，丹麥)，系統(tǒng)在正式使用之前，由中國計(jì)量科學(xué)研究院聲學(xué)室完成校準(zhǔn)工作，校準(zhǔn)裝置主要由兩部分組成：仿真乳突(4930, Brüel & Kjr，丹麥)和聲學(xué)分析儀(3160, Brüel & Kjr，丹麥)。

測試時(shí)，患者取仰臥位，盡量保持全身放松，電極阻抗<5 kΩ；接地電極置于鼻根，記錄電極置于雙側(cè)眼下方，參考電極置于記錄電極下方1～2 cm處；激振器置于前額正中(稍靠近發(fā)際處，即Fz處)[5]并保持垂直，手扶激振器，激振器重量完全由受試者承重。聽覺誘發(fā)電位儀軟件中骨導(dǎo)模式下輸出的不同時(shí)程(以“上升時(shí)間-平臺(tái)期-下降時(shí)間”表示，單位為ms)短純音(500 Hz，45 dB nHL)刺激信號(hào)，經(jīng)功率放大器放大后，驅(qū)動(dòng)激振器施加相當(dāng)于141.1 dB FL的振動(dòng)；分別采用相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)和相同平臺(tái)期且不同上升/下降時(shí)間(1-2-1、2-2-2 ms)短純音作為刺激聲。刺激率為5.1次/秒，帶通濾波1～1 000 Hz，分析時(shí)窗50 ms，疊加80次。指導(dǎo)受試者在測試過程中一直保持向后上凝視一個(gè)小目標(biāo)，保持視線處于身體正中線，目標(biāo)距眼80 cm左右，視角與水平面約成30°～45°左右。采用激振器刺激單側(cè)對(duì)側(cè)記錄的方式，記錄到的起始負(fù)正雙向波形，由n1和P1構(gòu)成(圖1)，至少重復(fù)2次，證實(shí)n1/P1的可重復(fù)性，記錄n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、左右側(cè)振幅比以及左右側(cè)振幅的不對(duì)稱比[6]。為避免測試順序?qū)y試的影響，隨機(jī)分配受試者的測試順序。

圖1 500 Hz短純音不同時(shí)程參數(shù)誘發(fā)BC-oVEMP波形圖對(duì)比(右側(cè)數(shù)字代表上升期-平臺(tái)期-下降期,單位ms)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期BC-oVEMP觀察指標(biāo)的比較采用單因素方差分析；相同平臺(tái)期、不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMP觀察指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平a=0.05，確定500 Hz短純音作為刺激聲的最佳時(shí)程。

2 結(jié)果

2.1500 Hz相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期的短純音BC-oVEMP測試結(jié)果 5種相同上升/下降時(shí)間、不同平臺(tái)期(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)的短純音均誘發(fā)出BC-oVEMP，誘發(fā)率為100%，5種不同平臺(tái)期的短純音誘發(fā)的BC-oVEMP n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對(duì)稱比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，但n1-P1振幅隨平臺(tái)期的延長先增長再下降，2-1-2、2-2-2 ms時(shí)程短純音引出的n1-P1振幅最大(圖2)。

表1 相同上升/下降時(shí)間但不同平臺(tái)期的500 Hz短純音BC-oVEMP測試結(jié)果(n=40耳)

圖2 相同上升/下降時(shí)間但不同平臺(tái)期的短純音對(duì)n1-P1振幅的影響

2.2500 Hz相同平臺(tái)期但不同上升/下降時(shí)間的短純音BC-oVEMP測試結(jié)果 2種不同上升/下降時(shí)間、相同平臺(tái)期(1-2-1、2-2-2 ms)的短純音均誘發(fā)出BC-oVEMP，誘發(fā)率為100%。2種不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMP n1潛伏期、P1潛伏期差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨上升/下降時(shí)間的延長，n1、P1潛伏期均延長；n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對(duì)稱比差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；n1-P1振幅隨上升/下降時(shí)間的延長而降低(表2)。

表2 相同平臺(tái)期但不同上升/下降時(shí)間的500 Hz短純音BC-oVEMP測試結(jié)果(n=40耳)

3 討論

oVEMP是通過氣導(dǎo)聲或骨導(dǎo)振動(dòng)，激活橢圓囊傳入神經(jīng)，經(jīng)過前庭眼球反射在對(duì)側(cè)的眼外肌表面記錄的一種肌源性電位[7]。oVEMP在評(píng)估聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合征、前庭神經(jīng)炎等導(dǎo)致的外周前庭損傷方面也得到了廣泛的臨床應(yīng)用[8]。

BC-oVEMP可以使用骨振子(B-71)于乳突給予骨傳導(dǎo)刺激[9，10]，也可使用小型激振器于Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激[11]。在BC-oVEMP測試中，F(xiàn)z處的骨傳導(dǎo)刺激相較于乳突處的骨傳導(dǎo)刺激更有優(yōu)勢，它可確保對(duì)雙側(cè)兩個(gè)通路的同時(shí)、同等刺激，而臨床標(biāo)準(zhǔn)的骨振器想要對(duì)每個(gè)乳突進(jìn)行同等的刺激是不現(xiàn)實(shí)的。骨振子在乳突上的位置、方向或力的微小變化都會(huì)引起線性加速度的實(shí)質(zhì)性變化[10]，同時(shí)Fz處比乳突處刺激更易進(jìn)行，所以建議在Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激[12]。本研究使用激振器在Fz處給予骨傳導(dǎo)刺激，結(jié)果顯示500 Hz不同時(shí)程短純音誘發(fā)的BC-oVEMP在正常青年人中的引出率為100%，且波形分化穩(wěn)定，檢測方法可行。

已有報(bào)告指出500 Hz短純音是AC-oVEMP的最佳刺激聲頻率，當(dāng)采用500 Hz短純音進(jìn)行刺激時(shí)，AC-oVEMP的振幅最大而閾值最小[13～17]。Yasuya等[11]的研究表明BC-oVEMP的最佳聲刺激頻率為250 Hz，500 Hz次之，不建議選用125 Hz及以下頻率的短純音。AC-oVEMP與BC-oVEMP的傳導(dǎo)方式非常不同，兩種刺激最佳頻率的差異可能來源于末梢器官的差異，這些器官被相應(yīng)的刺激優(yōu)先激活[11]。在臨床試驗(yàn)中，因刺激器以及刺激方式的不同，也有許多臨床試驗(yàn)以500 Hz短純音作為BC-oVEMP的刺激聲，同時(shí)刺激聲的時(shí)程也不盡相同。不同于AC-oVEMP通過插入式耳機(jī)或頭戴式耳機(jī)的給聲方式，本研究中BC-oVEMP測試是通過誘發(fā)電位儀輸入短純音信號(hào)，經(jīng)過功率放大器放大后，驅(qū)動(dòng)激振器振動(dòng)輸出。同時(shí)，選取500 Hz短純音作為刺激聲，使用激振器于Fz處進(jìn)行骨傳導(dǎo)刺激，旨在尋找最佳時(shí)程的刺激聲。從文中結(jié)果看，在上升/下降時(shí)間均為2 ms的條件下，5種不同平臺(tái)期的短純音(2-0-2、2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)對(duì)BC-oVEMP的n1潛伏期、P1潛伏期、n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對(duì)稱比無明顯影響，但n1-P1振幅隨平臺(tái)期的延長出現(xiàn)增長到下降的過程，在平臺(tái)期為1 ms和2 ms時(shí)n1-P1振幅最大。雖然不同平臺(tái)期的短純音經(jīng)放大后的輸出強(qiáng)度均為141.1 dB FL，但隨著平臺(tái)期的延長，刺激能量會(huì)相應(yīng)增加；沒有平臺(tái)期的短純音(2-0-2 ms)相較于有平臺(tái)期的短純音(2-1-2、2-2-2、2-4-2、2-8-2 ms)，n1-P1振幅偏低，可能因?yàn)闆]有平臺(tái)的短純音比有平臺(tái)的短純音刺激能量小。而n1-P1振幅在平臺(tái)期為1 ms和2 ms之后又下降，可能是由于最佳波形的引出需要足夠的能量，同時(shí)兼顧刺激聲有好的瞬態(tài)性來誘發(fā)反應(yīng)。在平臺(tái)期均為2 ms的條件下，2種不同上升/下降時(shí)間的BC-oVEMPn1潛伏期、P1潛伏期有顯著性差異，隨上升/下降時(shí)間的延長，n1潛伏期、P1潛伏期均延長；而對(duì)n1-P1波間期、n1-P1振幅、振幅比、雙側(cè)不對(duì)稱比沒有明顯影響，n1-P1振幅隨上升/下降時(shí)間的延長有所降低?？梢?，根據(jù)BC-oVEMP反應(yīng)穩(wěn)定且振幅最大的原則，上升/下降時(shí)間為1 ms且平臺(tái)期為2 ms可作為BC-oVEMP刺激聲的最佳時(shí)程。

本研究發(fā)現(xiàn)，上升/下降時(shí)間為1 ms、平臺(tái)期為2 ms的500 Hz短純音為BC-oVEMP最佳時(shí)程的刺激聲；但oVEMP受年齡和性別的影響，同時(shí)不同的檢測方法、不同的儀器建立的正常值可能也會(huì)有差異，所以在以后的研究工作中，需要根據(jù)性別、年齡段來建立各自實(shí)驗(yàn)室的正常值，結(jié)合冷熱試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖實(shí)驗(yàn)等前庭檢測方法，全面評(píng)估前庭功能，更好的對(duì)疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷。