張曉珂，趙艷利

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州450000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者極為常見的一種并發(fā)癥，如不及時(shí)治療還可誘發(fā)糖尿病足和截肢，從而威脅患者生命健康安全[1]。目前尚無治療DPN的特異性藥物，臨床治療主要以控制血糖和營養(yǎng)神經(jīng)為主，但臨床療效有限。DPN屬于中醫(yī)“消渴筋痹”“痹證”等范疇，認(rèn)為該病發(fā)生與陰津虧損、氣血不暢致脈絡(luò)痹阻有關(guān)，故臨床治療以溫經(jīng)散寒、活血通脈為原則[2]。筆者以52例DPN患者為研究對(duì)象，探討應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年6月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院院收治的104例DPN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。對(duì)照組男28例，女24例;年齡51～77歲，平均(65.40±5.79)歲;病程6～13年，平均(8.23±1.65)年。觀察組男29例，女23例;年齡52～76歲，平均(65.29±5.94)歲;病程5～15年，平均(8.40±1.82)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整;西醫(yī)診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》中關(guān)于DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者有明確糖尿病病史，且DPN出現(xiàn)在糖尿病確診后，以下5項(xiàng)檢測(cè)中(溫度覺異常、足部感覺減退、振動(dòng)覺異常、踝反射消失、神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢)至少滿足2項(xiàng);中醫(yī)診斷符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，辨證為氣虛血瘀型;非其他疾病或藥物引發(fā)的神經(jīng)功能障礙;患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎、心肺功能不全者;合并其他急性糖尿病并發(fā)癥者;入組前1個(gè)月內(nèi)服用過相關(guān)治療藥物者;嚴(yán)重感染者;凝血功能障礙者;惡性腫瘤者;精神障礙者;藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者入組后均通過糾正飲食、給予降糖藥物積極控制血糖水平至合理范圍[空腹血糖(FPG)＜8 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)＜10 mmol/L]。

2.1 對(duì)照組 給予抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，甲鈷胺[葵花藥業(yè)集團(tuán)(冀州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057233]1.0 mg加入100 m L 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每日1次;注射用硫辛酸(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061176)600 mg加入250 m L 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每日1次。治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯。組成：當(dāng)歸、桂枝、大棗各15 g，白芍12 g，通草10 g，細(xì)辛、甘草片各5 g，每日1劑，加水1000 m L，煎至250～300 m L，分早晚兩次溫服。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①病情嚴(yán)重程度：采用密西根神經(jīng)評(píng)分(MNSI)評(píng)估，該量表共包含足部外觀、潰瘍、踝反射、震動(dòng)感、輕觸覺5個(gè)維度，共計(jì)10分，評(píng)分越高表明患者癥狀越重;②神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較：采用全功能肌電誘發(fā)電位儀檢測(cè)腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度;③治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：自覺癥狀消失，腱反射與膝反射恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升＞5 m/s;有效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所上升，但不足5 m/s;無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)MNSI評(píng)分比較 治療后，兩組患者M(jìn)NSI評(píng)分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組MNSI評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后密西根神經(jīng)評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后密西根神經(jīng)評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 52 5.71±0.58 2.33±0.36△▲對(duì)照組 52 5.63±0.67 3.75±0.47△

(2)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療后，觀察組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

表2 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度觀察組 52 治療前 39.11±1.55 41.09±1.64 40.67±1.85 42.44±2.13治療后 44.97±2.42△▲47.28±2.27△▲48.25±2.41△▲ 49.87±2.67△▲對(duì)照組 52 治療前 39.05±1.48 40.95±1.75 40.56±2.01 42.39±1.96治療后 42.93±2.25△ 45.04±2.04△ 46.28±2.29△ 47.95±2.42△組別 例數(shù) 時(shí)間腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度

(3)治療療效比較 觀察組治療總有效率(94.23%)高于對(duì)照組(78.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療療效比較(例)

(4)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，順利完成治療。

4 討論

DPN的發(fā)生是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，高血糖狀態(tài)下多元醇通路被異常激活，大量山梨醇和果糖在神經(jīng)細(xì)胞中積累，從而破壞神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，最終導(dǎo)致大量神經(jīng)細(xì)胞腫脹、壞死，引發(fā)神經(jīng)損傷。此外，炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子水平異常等因素也參與了DPN的發(fā)展過程[5]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)關(guān)于DPN的認(rèn)識(shí)也在不斷加深，現(xiàn)代中醫(yī)將DPN歸于“消渴筋痹”“痹證”范疇，認(rèn)為該病是在消渴基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要病機(jī)為陰虛血瘀，陰虛為本，瘀血為標(biāo)，瘀血阻絡(luò)貫穿整個(gè)病理過程，故臨床治療應(yīng)以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹為主要原則[6]。當(dāng)歸四逆湯是中醫(yī)傳統(tǒng)名方，出自張仲景的《傷寒雜病論》，全方由當(dāng)歸、大棗、桂枝、白芍、細(xì)辛、通草、甘草配伍而成。其中當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便;大棗補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾和胃、益氣生津;桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽;細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)止痛、通竅溫肺;通草清濕利水;再輔以補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、調(diào)和諸藥的甘草。諸藥聯(lián)用，共行溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之功效[7]。

此次研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療DPN臨床療效較好，治療后觀察組MNSI明顯降低(P＜0.05)，且觀察組治療后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組(P＜0.05)，表明當(dāng)歸四逆湯對(duì)改善DPN患者臨床癥狀，提高患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度具有積極作用。這與陳威妮等[8]研究結(jié)果基本一致。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，當(dāng)歸四逆湯中含多種揮發(fā)性油、有機(jī)酸、多糖、氨基酸、甾醇類、單萜類、黃酮類及生物堿類物質(zhì)，在改善神經(jīng)末梢及全身血液循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛等方面均有較好的臨床療效[9]。周曉晶等[10-11]研究結(jié)果還顯示，當(dāng)歸四逆湯可通過影響坐骨神經(jīng)GLO1活性、上調(diào)基因表達(dá)等方式影響DPN大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療DPN臨床療效較好，可有效改善患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。但本研究亦有一定局限性，首先本研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未能了解兩組患者遠(yuǎn)期療效的差異性，且本研究未對(duì)相關(guān)生理、生化指標(biāo)進(jìn)行分析，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，明確當(dāng)歸四逆湯在DPN治療中的相關(guān)分子機(jī)制。