張玉玲，王振東，劉 穎

(1．山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 青島266000；2．河北省中醫(yī)藥科學(xué)院，河北 石家莊050011；3．河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊050090)

隨著全球人口老齡化程度加重，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)成為老年人常見的多發(fā)病，其患者人數(shù)逐年遞增.因OP患者椎體疏松，降低了其力學(xué)強(qiáng)度，進(jìn)而易引發(fā)脊柱椎體產(chǎn)生相應(yīng)的壓縮性骨折，是OP常見的并發(fā)癥之一[1-2].球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)常應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OVF)，以創(chuàng)口較小、安全易行、操作便捷、椎體恢復(fù)較為明顯及緩解疼痛迅速等為主要特點(diǎn)，在臨床得到較為廣泛的認(rèn)可[3]，但其術(shù)后常會(huì)殘留腰痛的癥狀.本研究觀察以溫針灸結(jié)合補(bǔ)腎活血湯治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后腰痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的86例老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后腰痛患者，均為單個(gè)椎體骨折，共86個(gè)椎體，其中T10骨折3例，T11骨折6例，T12骨折19例，L1骨折30例，L2骨折24例，L3骨折4例.按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組43例.對照組男16例，女27例；平均年齡(68．0±2．6)歲，平均病程(4．1±1．2)d；胸椎骨折13例，腰椎骨折30例.觀察組男15例，女28例；平均年齡(69．0±2．7)歲；平均病程(3．8±1．0)d；胸椎骨折15例，腰椎骨折28例.兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用骨科學(xué)》椎體骨折的西醫(yī)診斷[4]：患者于術(shù)前均行X線與MRI檢查，影像學(xué)提示病椎縱向高度丟失與病椎T1WI相應(yīng)區(qū)域呈低信號，T2WI呈高信號.參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[5]OP診斷進(jìn)行評定：在無外傷史的狀態(tài)下發(fā)生脆性骨折；以腰椎骨密度測定(QCT)，骨密度＜80 mg/cm3為依據(jù).②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中肝腎不足的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn).主癥：腰膝酸痛，膝軟乏力.次癥：耳鳴健忘，目眩，苔白，舌淡，脈沉細(xì)或沉緩.診斷時(shí)腰背痛為必備癥，其他癥狀需要兼有兩項(xiàng)且舌脈象均符合方可診斷.

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡60～80歲；單個(gè)椎體骨折；病椎壓縮程度20%～70%；術(shù)后殘留腰背部疼痛；符合手術(shù)指征者，且無脊髓神經(jīng)受損；自愿接受相應(yīng)治療且符合相關(guān)倫理學(xué)要求，同時(shí)簽署知情同意書.

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由骨腫瘤、血管瘤及感染性疾病引發(fā)的病理性椎體骨折者；因內(nèi)分泌與血液病等繼發(fā)性O(shè)P者；椎體骨折數(shù)≥2者；病椎壓縮程度≤20%或病椎壓縮程度≥70%者.

1．5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究者；對治療時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；用藥不規(guī)范或服藥時(shí)間有誤者；填寫數(shù)據(jù)資料有誤或完全失訪者.

2 治療方法

2．1 對照組 給予常規(guī)治療.碳酸鈣D3顆粒(北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090334)口服，每次300 mg，每日2次；骨化三醇膠丸(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030491)口服，每次0．25μg，每日2次.治療14周，叮囑患者適當(dāng)康復(fù)鍛煉，定時(shí)復(fù)查.2．2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上配合溫針灸結(jié)合補(bǔ)腎活血湯治療.① 溫針灸治療.針對患者病情進(jìn)行選穴，選取兩側(cè)腎俞、腰陽關(guān)、秩邊、氣海、環(huán)跳、委中、委陽、承山、阿是穴及與責(zé)任椎體相對應(yīng)的華佗夾脊穴.囑患者取俯臥位，暴露腧穴局部皮膚后進(jìn)行常規(guī)消毒.采用0．30 mm×40 mm一次性(中研太和牌)針灸針.胸背部斜刺13～25 mm，腰腿部直刺25～50 mm，依患者病情施以相應(yīng)的手法，以患者出現(xiàn)酸、麻、脹、重感為宜.將長度為3～4 cm的艾條置于針柄并點(diǎn)燃，將隔熱片置于該處，艾條與皮膚之間的距離以2．5 cm左右為宜，時(shí)間以20 min左右為宜；針灸治療過程中叮囑患者禁止隨意變換體位，以避免燙傷.溫針灸每日1次，每周5次，治療14周.②補(bǔ)腎活血湯.藥方組成：熟地黃12 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子10 g，黃芪12 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，肉蓯蓉片10 g，川牛膝15 g，紅花6 g.水煎服，每日1劑，早晚各1次.由我院制劑室統(tǒng)一制備，治療14周.

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評定兩組患者病椎疼痛和功能恢復(fù)情況.治療期間監(jiān)測肝腎功能，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況.

3．2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腰背痛程度明顯緩解，日?；顒?dòng)正常；有效：腰背痛程度有所減輕，活動(dòng)后仍感到疼痛；無效：腰背痛程度無改變，日常活動(dòng)后疼痛無改善.顯效率、有效率之和為總有效率[7].

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù).計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn).P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)一般情況 對照組失訪1例；觀察組用藥不符合規(guī)定1例，失訪1例.對照組最終42例，觀察組41例.

(2)VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)；治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前(P＜0．05)，觀察組VAS評分低于對照組(P＜0．05).見表1.

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后腰痛患者治療前后視覺模擬評分比較(分，±s)

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后腰痛患者治療前后視覺模擬評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對照組治療后比較，▲P＜0．05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 41 3．42±0．57 2．29±0．36△▲對照組 42 3．47±0．62 2．71±0．41△

(3)ODI評分比較 治療前，兩組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)；治療后，兩組患者ODI評分均低于治療前(P＜0．05)，觀察組ODI評分低于對照組(P＜0．05).見表2.表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后腰痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0．05；與對照組治療后比較，▲P＜0．05

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表3.

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后腰痛患者臨床療效比較(例)

(5)安全性比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不適癥狀，肝腎功能檢查均無明顯異常.

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年OVF發(fā)病受年齡、性別、生活方式及基礎(chǔ)病等因素影響.隨著年齡的增長老年人OVF的發(fā)病率越高；性別與老年OVF之間關(guān)系較為密切，對老年OVF亦有重要影響；相關(guān)研究表明，酗酒與吸煙等不良生活方式使老年OVF的患病率升高；糖尿病、腎病及腦血管病等基礎(chǔ)疾病也均可提高老年OVF的發(fā)病率[8-10].隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識與掌握PKP微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)雖然可使老年OVF患者迅速緩解疼痛，短時(shí)重塑椎體結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度，但部分患者術(shù)后常殘留腰背疼痛，究其原因可能與腰背部肌肉筋膜、棘突韌帶及骨水泥有關(guān)[11].

中醫(yī)認(rèn)為老年OVF屬“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇.歷代醫(yī)家認(rèn)為“骨痿”主要與肝、腎、脾及血瘀等密切相關(guān).腎虧為主要因素，肝虧為關(guān)鍵因素，脾虛和血瘀為促使因素[12-13].中醫(yī)認(rèn)為老年OVF的病證特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，素體肝腎不足，骨折后出現(xiàn)氣滯血瘀，前者為根本，后者為促因.因骨折與手術(shù)使機(jī)體出現(xiàn)氣血瘀阻之證，故老年OVF患者PKP術(shù)后需以補(bǔ)陽壯骨、活血止痛為主[14-15].中醫(yī)認(rèn)為溫針灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、扶正陽氣、祛除邪氣及活血止痛之功，故常用于痹證與痛病的治療.現(xiàn)代相關(guān)研究表明，溫針灸可改善患病部位的血流循環(huán)，促進(jìn)疼痛感炎性物質(zhì)的吸收，緩解患病部位相應(yīng)癥狀[16].補(bǔ)腎活血湯出自《傷科大成》，該方藥主要用于治療筋傷、骨折術(shù)后、老年性骨折損傷及肝腎不足導(dǎo)致的疼痛等.其中以地黃為君藥，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益腎填髓之功；以當(dāng)歸與紅花為臣藥，化瘀通絡(luò)、活血止痛；臣藥中的杜仲、枸杞子、肉蓯蓉及補(bǔ)骨脂等藥均有協(xié)君藥補(bǔ)肝腎之功；黃芪補(bǔ)肺益氣，氣行則血行；以白芍為佐藥，養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；以川牛膝為佐藥，補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)、引藥下行.現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)腎活血方中的活血化瘀類藥物，具有改善受損局部周圍血管相應(yīng)微循環(huán)、抑制受損部位血小板凝集及抑制患部相應(yīng)炎性因子釋放等作用[17].補(bǔ)腎活血方中的補(bǔ)益肝腎類藥物，具有促進(jìn)機(jī)體相應(yīng)成骨細(xì)胞生長、抑制破骨細(xì)胞增殖及調(diào)節(jié)激素水平，進(jìn)而增強(qiáng)骨密度與骨強(qiáng)度，進(jìn)一步預(yù)防OP的發(fā)展[18].劉義輝等[19]對90例老年OVF術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可調(diào)節(jié)血清OPG和可溶性核因子κB受體活化因子配體水平.謝平金等[20]研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸配合補(bǔ)肝益腎中藥具有溫陽補(bǔ)腎、祛瘀止痛的功效，治療腰背痛患者療效確切.

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VAS評分和ODI評分均低于治療前(P＜0．05)；觀察組VAS評分和ODI評分均低于對照組(P＜0．05).表明溫針灸結(jié)合補(bǔ)腎活血湯配合基礎(chǔ)治療在緩解疼痛及恢復(fù)功能障礙方面優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療，且觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P＜0．05).

綜上所述，溫針灸結(jié)合補(bǔ)腎活血湯對老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后腰痛患者恢復(fù)具有積極意義.由于該研究的機(jī)制探索尚處于初級階段，希望本研究的成果可為后續(xù)具體機(jī)制的深入探討提供依據(jù)，進(jìn)而為臨床治療提供新思路.