劉文艾，王升強，朱少榮，盧貴財，關(guān)子欣

(廣東省東莞市第五人民醫(yī)院，廣東 東莞523000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)指腰椎間盤出現(xiàn)退行性變化后，椎間盤內(nèi)容物在壓力的作用下，經(jīng)纖維環(huán)薄弱處向外突出，促使神經(jīng)根受到刺激、壓迫，繼而出現(xiàn)腰腿痛癥狀[1].中醫(yī)認為LDH屬于“痹證”“腰腿痛”范疇，辨證分型較多，如濕熱型、寒濕型、血瘀型、腎虛型等，但由于LDH為慢性病變，故久病成瘀，加上跌打頓挫等誘因易造成瘀血，故治療應(yīng)以活血化瘀為主[2].以往臨床采取常規(guī)牽引聯(lián)合針灸治療，雖能緩解疼痛，但總體療效不佳，復(fù)發(fā)率高.本研究對42例血瘀型LDH患者進行牽引、推拿及針刺聯(lián)合治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月東莞市第五人民醫(yī)院收治的84例血瘀型LDH患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組42例.對照組男24例，女18例；年齡38～69歲，平均(46．29±9．26)歲；病程9～19個月，平均(14．96±5．34)個月.觀察組男20例，女22例；年齡35～63歲，平均(45．03±5．12)歲；病程10～20個月，平均(15．88±5．70)個月.兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中血瘀型LDH診斷標準[3]：腰腿刺痛，痛有定處，腰部受限，日輕夜重，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈澀或弦緊.

1．3 納入標準 符合上述診斷標準；自愿參與本研究；簽署知情同意書.

1．4 排除標準 有針灸或推拿禁忌證者；腰椎骨折或嚴重骨質(zhì)疏松者；脊柱結(jié)核或腫瘤者；凝血障礙者.

2 治療方法

2．1 對照組 給予牽引聯(lián)合針刺治療.①牽引：選擇YK-6000型號多功能牽引床，患者呈仰臥位，固定胸部、骨盆，間隔牽引.按突出部位調(diào)整牽引床，牽引重量按耐受性、肌腱韌帶承受力調(diào)節(jié)，牽引量常規(guī)設(shè)置為體質(zhì)量的50%～80%，額定功率為80 W，頻率為50 Hz，注意患者感受，以免牽引不當引起損傷，每次20 min.②針刺：患者呈俯臥位，取環(huán)跳、腎俞、懸鐘、大腸俞、委中、承山等穴位，酒精消毒穴位，取28～30號(0．32～0．38 mm)、長為25～50 mm的毫針，捻轉(zhuǎn)提插法刺入穴位，深度為25～75 mm，每次25 min.均每日治療1次，10 d為1個療程，治療3個療程.

2．2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予推拿治療.患者俯臥于按摩床，先按摩腰部、下肢4次，放松腰部、腿部肌肉，背伸被動運動5～6次.醫(yī)師拇指按壓承山、脊中、委中、關(guān)元俞等穴位，直至出現(xiàn)酸脹感為止；隨后保持側(cè)臥位，放松腰部肌肉，找準病變部位，為腰部做背伸運動.抬高下肢至最高處，背伸踝關(guān)節(jié)4～5次；拇指按壓腰部，放松肌肉.每日1次，10 d為1個療程，治療3個療程.

3 療效觀察

3．1 觀察指標 采用腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評價腰椎功能[4]，從主觀癥狀、臨床體征、活動受限、膀胱功能進行評定，總分0～29分，評分越低說明功能障礙越明顯；隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)情況.

3．2 療效評定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定[5].治愈為腰腿無疼痛，直腿抬高＞70°，癥狀評分降低≥90%，正常工作；顯效為腰腿明顯減輕疼痛，腰部功能改善，癥狀評分降低80%～90%；有效為腰腿疼痛緩解，癥狀評分降低60%～79%；無效為上述癥狀均無變化或加重，總有效率＝(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%.

3．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理.計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗.P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)腰椎功能比較 治療后，觀察組JOA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).見表1.

表1 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者腰椎功能比較(分，±s)

表1 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者腰椎功能比較(分，±s)

注：與對照組比較，△P＜0．05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 42 7．88±1．25 23．56±1．44△對照組 42 8．51±1．32 15．63±1．35

(2)臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).見表2.

表2 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較[例(%)]

(3)復(fù)發(fā)情況比較 隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)率為7．14%(3/42)，低于對照組的23．81%(10/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05).

4 討論

LDH發(fā)病受內(nèi)外因素的影響，內(nèi)因為腰椎間盤發(fā)生退變，阻斷血液供給，修復(fù)能力下降而致椎間盤突出；外因為過度負重、勞累，嚴重擠壓椎間盤而致其損害.血瘀型LDH的臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)形變，局部椎體穩(wěn)定性下降，造成局部水腫，故而引起代償性骨增生，阻礙血循環(huán).臨床治療LDH常采取非手術(shù)療法，如牽引治療可通過牽引骨盆，擴大椎間隙，回納部分突出椎間盤，減少椎間盤壓迫神經(jīng)根，緩解腰腿疼痛，從而達到治愈目的，但單純的牽引治療總體預(yù)后效果較差.中醫(yī)認為LDH屬于“痹證”“腰腿痛”等范疇，與勞累、外傷、風(fēng)寒濕邪等因素相關(guān)，進而引起氣血阻滯、經(jīng)絡(luò)受阻，最終導(dǎo)致LDH發(fā)生[6].因此，建議治療應(yīng)以活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)為原則.通過針刺穴位刺激神經(jīng)中樞產(chǎn)生止痛介質(zhì)，提高長期病變部位的血流量，促進血運，緩解肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根周圍組織的疼痛，改善炎癥；刺激神經(jīng)組織，引起痛敏神經(jīng)元傳導(dǎo)；同時可引起應(yīng)激反應(yīng)，通過調(diào)控大腦皮質(zhì)興奮增加痛閾，改善脊髓功能及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，促進機體代謝，改善血液循環(huán)和疾病癥狀[7].另外，針刺還能抑制組胺、蛋白酶等物質(zhì)產(chǎn)生，增加痛閾，發(fā)揮止痛效果.腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，主治腰痛；陽陵泉屬足少陽經(jīng)，可用于治療下肢麻木、半身不遂、膝臏腫痛；大腸俞屬足太陽膀胱經(jīng)，可治療腰腿疼痛.通過針刺上述穴位能改善腰椎疼痛，但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在牽引、針刺治療基礎(chǔ)上實施推拿治療，能進一步提高臨床療效.觀察組治療總有效率高于對照組，治療后JOA評分高于對照組，與歐正龍等[8]研究結(jié)果相似.提示針刺、推拿輔助牽引治療血瘀型LDH的療效更為顯著，可最大限度緩解腰腿痛，改善腰椎功能.分析原因可能為推拿能夠調(diào)整錯位的組織結(jié)構(gòu)，使脊柱小關(guān)節(jié)回歸正常解剖形態(tài)，穩(wěn)定椎間盤，減輕疼痛、麻木感，并增加韌帶彈性、肌力，促進血運，減輕炎癥.適當?shù)耐颇檬址ㄟ€能刺激脊髓、神經(jīng)根，減輕神經(jīng)壓迫癥狀，以改善腰椎功能.

綜上所述，血瘀型LDH應(yīng)用牽引、針刺聯(lián)合推拿治療療效顯著，能改善腰椎功能，減輕腰腿痛，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣.