林 勇 黃 波 彭靜君 李 穎 張 翔 姜 杰 陳 玉

膿毒癥休克是兒科常見的危重癥之一，也是造成患兒死亡的重要原因之一［1］。研究顯示，液體復(fù)蘇是治療膿毒癥休克以及降低此類患兒死亡率的有效方法［2］。然而，隨著液體復(fù)蘇方式的不斷改進(jìn)，有關(guān)傳統(tǒng)擴(kuò)容與快速液體復(fù)蘇對膿毒癥休克患兒臨床療效的說法不一，爭議不斷。為此，筆者于本研究中對比觀察了兩種復(fù)蘇方式對膿毒癥休克患兒的臨床療效，以期為膿毒癥休克的臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月遵義市第一人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科收治的106例膿毒癥休克患兒作為研究對象，并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組 （53例）和對照組 （53例），其中觀察組男性 29例、女性 24例，年齡 3個(gè)月 ～12歲［（1.55±0.45）歲］，原發(fā)病為普通感染者43例、創(chuàng)傷者9例、燒傷者1例；對照組男性26例、女性27例，年齡2個(gè)月 ～12歲 ［（1.63±0.37）歲］，原發(fā)病為普通感染者40例、創(chuàng)傷者10例、燒傷者3例。兩組患兒性別分布情況對比采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2=0.340，P=0.560，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡對比采用t檢驗(yàn)，t=1.000，P=0.320，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；原發(fā)病分布情況對比采用2×3格表資料的卡方檢驗(yàn)，χ2=1.161，P=0.560，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患兒家屬均知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合2005年國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)者； （2） 年齡≤12歲者； （3） 血乳酸 ＞1 mmol／L者； （4）伴有組織灌注不良者；（5）患兒家屬對本研究知情，并自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）須進(jìn)行腹膜透析及血液透析治療者； （2）合并有慢性腎臟疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病者； （3）須進(jìn)行腎臟移植手術(shù)治療或具有腎臟移植手術(shù)史者； （4）腎小球?yàn)V過率 ＜15 mL·min-1· （1.73 m2）-1者； （5） 合并先天性心臟病者； （6）對本研究所用藥物成分過敏者。

2 方法

2.1 治療方法

觀察組：于10～20 min內(nèi)快速靜脈滴注生理鹽水20 mL／kg，若患兒仍未達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，則重復(fù)上述操作2～3次；若患兒達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，則改為持續(xù)靜脈滴注5～10 mL·kg-1·h-1生理鹽水 6 ～8 h［4］。

對照組：于40～60 min內(nèi)靜脈滴注生理鹽水15～20 mL／kg，滴注完畢后改為6～8 h內(nèi)靜脈滴注生理鹽水30～50 mL／kg。

循環(huán)穩(wěn)定判定標(biāo)準(zhǔn)： （1）在未使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下無意識障礙； （2）血壓正常； （3）毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2 s； （4）中心靜脈血氧飽和度＞70%； （5）四肢轉(zhuǎn)暖； （6）動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常，且外周動(dòng)脈搏動(dòng)與中心動(dòng)脈搏動(dòng)一致； （7）心臟指數(shù)在 3.3 ～6.0 L·min-1· （m2）-1之間［5］。

2.2 血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin， NGAL）、α1-微球蛋白、尿素氮及肌酐的檢測

分別于治療前及循環(huán)穩(wěn)定后，抽取空腹靜脈血5 mL，1000 r／min離心5 min取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NGAL及α1-微球蛋白水平；采用免疫比濁法檢測血清尿素氮及肌酐水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示，采用t檢驗(yàn)或t＇檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平對比

治療前，兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

具有可比性；治療后，兩組患兒血清NGAL及

α1-微球蛋白水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒治療后血清NGAL及α1-微球蛋白水平分別與治療前對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表1）。可見兩種液體復(fù)蘇方式均未對患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平產(chǎn)生明顯影響。

3.2 兩組患兒血清尿素氮、肌酐水平及尿量對比

治療前，兩組患兒血清尿素氮、肌酐水平及尿量對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療后，兩組患兒血清尿素氮及肌酐水平對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患兒尿量多于對照組，兩組對比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒治療后血清尿素氮及肌酐水平分別與治療前對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒治療后尿量均顯著增加，與治療前對比，P均 ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表2）?？梢娍焖僖后w復(fù)蘇并未影響患兒血清尿素氮及肌酐水平，但可增加患兒尿量。

3.3 兩組患兒循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間、補(bǔ)液量、并發(fā)癥及死亡情況對比

觀察組患兒循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間為 （125.71±73.85） min、 住院時(shí)間為 （10.38±2.62） d、 補(bǔ)液量為 （41.65±12.31） mL／kg、 并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%、死亡率為3.77%，對照組患兒循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間為 （217.52±130.62） min、 住院時(shí)間為 （13.92±1.35） d、 補(bǔ)液量為 （22.72 ±7.35） mL／kg、 并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%、死亡率為16.98%。觀察組患兒循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，補(bǔ)液量多于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于對照組，兩組對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （表3）?？梢娍焖僖后w復(fù)蘇可縮短循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間及住院時(shí)間、增加補(bǔ)液量、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

表1 兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平對比 （±s）Table 1 Comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum between the two groups （±s）

表1 兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平對比 （±s）Table 1 Comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum between the two groups （±s）

注：兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平組間對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒血清NGAL及α1-微球蛋白水平組內(nèi)對比，aP＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： No statistically significant difference was observed when the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum were respectively compared between the two groups， P ＞0.05.And also the comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum within each of the two groups showed no statistically significant difference， aP ＞0.05

NGAL （μg／L）組別Group例數(shù)Number of cases α1-微球蛋白 （mg／L）α1-microglobulin （mg／L）治療前Before the treatment治療后After the treatment治療前Before the treatment治療后After the treatment觀察組Observation group 53 79.39±1.55 79.13±1.65a 2.07±0.15 2.09±0.10a對照組Control group 53 79.68±1.47 79.62±1.53a 2.11±0.12 2.06±0.13a t值t value 0.988 1.585 1.516 -t＇值t＇value 1.332 P值P value---0.325 0.116 0.133 0.186

表2 兩組患兒血清尿素氮、肌酐水平及尿量對比 （±s）Table 2 Comparison of blood urea nitrogen，creatinine and urine volume between the two groups （±s）

表2 兩組患兒血清尿素氮、肌酐水平及尿量對比 （±s）Table 2 Comparison of blood urea nitrogen，creatinine and urine volume between the two groups （±s）

注：兩組患兒治療前后血清尿素氮、肌酐水平及治療前尿量組間對比，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后尿量組間對比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患兒血清尿素氮、肌酐水平及尿量組內(nèi)對比，aP＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而bP＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：The expression levels of blood urea nitrogen and creatinine in serum before and after the treatment were respectively compared between the two groups， and the urine volume before the treatment was compared between the two groups， and the results all showed no statistically significant difference（P ＞0.05）.However， the urine volume after the treatment was compared between the two groups， and the results showed a statistically significant difference， P ＜0.05.The same items were compared within each of the two groups，and the results showedaP ＞0.05 without statistically significant difference whilebP＜0.05 with a statistically significant difference

組別Group例數(shù)Number of cases尿素氮 （mmol／L）Blood urea nitrogen （mmol／L）肌酐 （μmol／L）Creatinine （μmol／L）尿量 （mL·kg-1·h-1）Urine volume （mL·kg-1·h-1）治療前Before the treatment治療后After the treatment治療前Before the treatment治療后After the treatment治療前Before the treatment治療后After the treatment觀察組Observation group 53 2.92±0.45 2.92±0.48a 71.83±6.33 71.63±6.52a 0.85±0.15 1.37±0.12b對照組Control group 53 2.92±0.47 2.97±0.45a 72.02±6.21 72.15±6.38a 0.83±0.17 0.91±0.25b t值t value 0.000 0.553 0.156 0.415 0.642 -t＇值t＇value - - - - - 12.280 P值P value 1.000 0.581 0.876 0.679 0.522 0.000

表3 兩組患兒循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間、補(bǔ)液量、并發(fā)癥及死亡情況對比Table 3 Comparison of time for circulation stabilization， hospitalization duration， volume of fluid input，condition of complication and mortality between the two groups

4 討論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前的研究認(rèn)為主要與炎癥反應(yīng)失衡、免疫功能紊亂、凝血功能異常及細(xì)胞自噬等有關(guān)。膿毒癥休克是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型，其常伴有循環(huán)和細(xì)胞代謝障礙，有研究報(bào)道顯示，膿毒癥休克患者的病死率高達(dá)73.30%［6-7］。由于膿毒癥休克患者的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，液體滲出到第三間隙，使有效循環(huán)血量減少，器官功能受損，尤其是小兒器官功能發(fā)育尚未健全，膿毒癥休克引起的循環(huán)障礙對其影響更大，因此，早期恢復(fù)血容量，糾正組織缺氧對改善全身炎癥反應(yīng)及低灌注引起的器官功能損害至關(guān)重要。液體復(fù)蘇以其能夠維持膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善病情等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于膿毒癥休克的臨床治療［8-9］。隨著液體復(fù)蘇方式的不斷改進(jìn)，快速液體復(fù)蘇因具有快速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，提高血氧輸送等特點(diǎn)逐漸替代了傳統(tǒng)的擴(kuò)容治療。然而，也有學(xué)者質(zhì)疑快速液體復(fù)蘇在短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體會導(dǎo)致患者液體超負(fù)荷而增加病死率，尤其是小兒患者，更易影響其器官功能，降低生存率，故其與傳統(tǒng)擴(kuò)容方式對膿毒癥休克患兒的臨床療效及安全性尚存爭議。為此，筆者于本研究中將這兩種液體復(fù)蘇方式應(yīng)用于膿毒癥休克患兒的治療，并對其療效及安全性進(jìn)行了對比。

NGAL主要表達(dá)于近曲腎小管，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞損傷時(shí)，可導(dǎo)致其大量分泌［10-11］；α1-微球蛋白由肝臟和淋巴細(xì)胞合成，當(dāng)腎臟損傷，濾過功能降低時(shí)，可導(dǎo)致其水平明顯升高［12］；肌酐由肌肉組織代謝而成，尿素氮為氨基酸的代謝產(chǎn)物，均由腎小球?yàn)V過而排出體外，當(dāng)腎臟損傷時(shí)，其水平均會升高［13-15］。本研究中，治療后兩組患兒的血清NGAL、α1-微球蛋白、尿素氮及肌酐水平并未產(chǎn)生顯著變化，與治療前比較，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間比較，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療后兩組患兒的尿量均顯著增加，與治療前比較，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見快速液體復(fù)蘇并未對患兒的腎臟功能造成明顯影響，輸入的液體均能被順利排出，安全性較高；且治療后觀察組患兒尿量顯著多于對照組，兩組間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該組患兒輸入液體總量較高有關(guān)。另外，雖然臨床治療中需嚴(yán)格控制輸入液體總量及速度，以減少肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究中，盡管快速液體復(fù)蘇治療組患兒輸入液體總量明顯高于傳統(tǒng)擴(kuò)容治療組 （P＜0.05），急性腎損傷、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率卻相對較低，且循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間及住院時(shí)間較短，與對照組比較，P均＜0.05，可能與快速補(bǔ)液能夠增加心輸出量及腎臟灌注，較快逆轉(zhuǎn)膿毒癥休克患兒的循環(huán)障礙，改善各重要器官的供血供氧，增強(qiáng)各器官功能有關(guān)。

綜上所述，快速液體復(fù)蘇可縮短膿毒癥休克患兒的循環(huán)穩(wěn)定時(shí)間及住院時(shí)間，減少急性腎損傷、肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，療效顯著，且安

全性較高，值得臨床推廣使用。