趙玉華 吳 震 邵文年 郭學(xué)文

下肢靜脈曲張可造成患者局部血流障礙，手術(shù)是其有效的治療措施，但術(shù)后仍難以解決局部血供障礙，易引發(fā)潰瘍等并發(fā)癥［1］，且一旦出現(xiàn)潰瘍常遷延難愈，治療難度較大。因此，糾正下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)異常，重建局部微循環(huán)是防治下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍的要點(diǎn)。研究顯示，脛骨橫向骨搬移術(shù)常被用于骨科難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，且近年來(lái)其在糖尿病足的治療領(lǐng)域也獲得了較好的臨床療效［2］，同時(shí)，燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù) （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）一直以來(lái)在難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療中效果顯著［3-4］。鑒于此，筆者于本研究中對(duì)18例下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍患者采用了脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合MEBT／MEBO治療，以期為該類潰瘍的治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年3月鹽城同洲骨科醫(yī)院收治的18例下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍患者作為研究對(duì)象，其中男性10例、女性8例，年齡52～82歲 （平均66.72歲）；雙側(cè)下肢潰瘍者4例，左側(cè)下肢潰瘍者10例，右側(cè)下肢潰瘍者4例；潰瘍發(fā)生時(shí)間為大隱靜脈剝離術(shù)后1個(gè)月～6年（平均2.1年）；潰瘍病程為6個(gè)月～14年 （平均6.27年）；潰瘍創(chuàng)面面積為3.0 cm×5.2 cm～5.0 cm×17.8 cm，平均3.5 cm×12.3 cm。本研究通過(guò)鹽城同洲骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，且所有患者均自愿簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）有明確下肢靜脈曲張史及下肢淺靜脈剝離史者； （2）下肢靜脈曲張術(shù)后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)潰瘍，且經(jīng)1個(gè)月保守治療未愈合，也無(wú)愈合傾向者； （3）獲知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他治療方案后自愿參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈瓣膜功能不全者；（2）有深靜脈血栓史者； （3）不能耐受脛骨橫向骨搬移術(shù)，或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者； （4）合并急性靜脈炎和 （或）全身化膿性感染者； （5）合并心肝腎等臟器功能障礙性疾病者。

2 方法

2.1 治療方法

脛骨橫向骨搬移術(shù)：患者取平臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾；在脛骨中、下段內(nèi)側(cè)做3個(gè)長(zhǎng)約2.0 cm深達(dá)筋膜表面的縱行切口，確定10.0 cm×2.0 cm的脛骨截骨范圍后，用微型截骨器截取可活動(dòng)骨瓣 （注意保護(hù)骨髓及外側(cè)骨膜），并在距離骨瓣兩端5.0 cm處各置入1枚直徑3.0 mm的牽拉針，在脛骨近端和遠(yuǎn)端平行置入2根直徑4.0 mm的固定針，然后安裝脛骨橫向搬移支架，并按序縫合切口。術(shù)后在抗感染等常規(guī)治療的同時(shí)，抬高患肢，以促進(jìn)淋巴液及血液回流，減輕水腫，必要時(shí)予以脫水和止痛等對(duì)癥處理。術(shù)后第5天開(kāi)始，每天同向橫向搬移游離脛骨窗1.0 mm，分15次完成，連續(xù)搬移15～20 d，而后同法反向搬移15～20 d［5］。停止搬移4周后拆除外固定支架。雙側(cè)下肢均出現(xiàn)潰瘍者行一側(cè)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療。

MEBT／MEBO：術(shù)后創(chuàng)面于清創(chuàng)及生理鹽水棉球拭凈后均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 （汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20000004），厚 0.5～1.0 mm，并依次覆蓋1～2層濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌紗布包扎，每天換藥1～2次。

2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后45 d評(píng)估患者的臨床療效：痊愈，創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀完全消失；顯效，創(chuàng)面愈合面積＞50%，臨床癥狀完全消失；有效，創(chuàng)面愈合面積為20%～50%，滲出減少，臨床癥狀改善；無(wú)效，創(chuàng)面愈合面積＜20%或擴(kuò)大，臨床癥狀無(wú)改善［6］。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

本組18例患者均痊愈，創(chuàng)面愈合時(shí)間為20～30 d，固定支架拆除時(shí)間為2～3個(gè)月，且治療過(guò)程中未出現(xiàn)皮膚壞死、針道感染、脛骨截骨處繼發(fā)骨折及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥。出院后隨訪6～21個(gè)月，所有患者均未復(fù)發(fā)。

3.2 典型病例

患者，男，82歲，以左下肢靜脈曲張術(shù)后潰瘍8年始終未愈為主訴收入院?；颊哂谌朐呵?0年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左下肢曲張靜脈結(jié)扎及剝離術(shù)，術(shù)后12年左下肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)破潰，于多家醫(yī)院治療后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)本院就診。入院檢查：左下肢內(nèi)踝上及脛前區(qū)可見(jiàn)3個(gè)面積分別約4.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×3.0 cm、2.0 cm×2.0 cm深達(dá)骨質(zhì)層的潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面表層可見(jiàn)炎性分泌物滲出 （圖1），局部按壓無(wú)明顯痛感；關(guān)節(jié)活動(dòng)可，大腿根部?jī)?nèi)側(cè)有陳舊性瘢痕；下肢血管B超顯示大隱靜脈結(jié)扎及剝離術(shù)后改變，深靜脈管壁光滑、無(wú)返流及異常回聲。

患者入院后，于腰硬聯(lián)合麻醉下行左下肢脛骨橫向骨搬移術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療；治療5 d后，搬移游離脛骨窗 （方法同上），并繼續(xù)予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療；治療5周后，創(chuàng)面基本愈合；術(shù)后3個(gè)月，拆除外固定支架；出院后1年隨訪，潰瘍未復(fù)發(fā)，愈后皮膚色澤及溫度明顯優(yōu)于術(shù)前，患者行走自如。治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖2-6。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況；圖2 術(shù)后第1天創(chuàng)面情況；圖3 術(shù)后1周時(shí)創(chuàng)面愈合情況；圖4 術(shù)后2周時(shí)創(chuàng)面愈合情況；圖5 術(shù)后3周時(shí)創(chuàng)面愈合情況；圖6 術(shù)后5周，創(chuàng)面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition on day 1 postoperation； Fig.3 The wound healing condition at week 1 postoperation； Fig.4 The wound healing condition at week 2 postoperation；Fig.5 The wound healing condition at week 3 postoperation； Fig.6 The wound was basically healed at week 5 postoperation

4 討論

靜脈結(jié)扎及剝離術(shù)是目前臨床常用的下肢靜脈曲張治療方法，其對(duì)改善腫脹、疼痛等局部癥狀效果顯著［7-9］，但術(shù)后護(hù)理不善或康復(fù)不良極易繼發(fā)潰瘍等多種并發(fā)癥，且由于局部血液循環(huán)障礙，一旦引發(fā)潰瘍，創(chuàng)面多遷延不愈，治療難度頗大［10-11］。

脛骨橫向骨搬移術(shù)是基于 “張力-應(yīng)力”法則建立的一項(xiàng)醫(yī)療修復(fù)技術(shù)。研究證實(shí)，利用骨延長(zhǎng)、骨搬移方法牽拉骨及軟組織，可激發(fā)組織自然修復(fù)潛能，再生毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，重建微循環(huán)［12-13］?；诖藱C(jī)制，脛骨橫向骨搬移術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于下肢慢性缺血性疾病以及糖尿病足等難愈性潰瘍創(chuàng)面的治療［14-16］，并獲得了良好的療效。

MEBT／MEBO的核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏能夠?yàn)閯?chuàng)面營(yíng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合［17-18］，且可在創(chuàng)面表層形成保護(hù)膜，避免創(chuàng)面組織受外界刺激而發(fā)生微結(jié)構(gòu)改變，從而減少氧自由基和酸性代謝產(chǎn)物的生成。同時(shí)，其還可激活受損組織深層的潛能再生細(xì)胞轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞［19］，通過(guò)水解、酶解、酸敗、皂化、酯化、脂化等生物化學(xué)反應(yīng)液化排出壞死組織，從而達(dá)到祛腐生肌的目的［20-21］。

本研究中，筆者將脛骨橫向骨搬移術(shù)與MEBT／MEBO聯(lián)合應(yīng)用于下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍的治療，在脛骨橫向骨搬移重建下肢血液循環(huán)的同時(shí)，MEBT／MEBO為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供了生理性的濕潤(rùn)環(huán)境，18例下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍患者均獲得痊愈，且治療過(guò)程中未出現(xiàn)皮膚壞死、針道感染、脛骨截骨處繼發(fā)骨折及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥；患者出院后隨訪6～21個(gè)月，所有患者均未復(fù)發(fā)?？梢?jiàn)此綜合療法療效確切，具有較大的深入研究及臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移術(shù)聯(lián)合 MEBT／MEBO治療下肢靜脈曲張術(shù)后難愈性潰瘍能通過(guò)促進(jìn)遠(yuǎn)端微循環(huán)重建改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，效果顯著，復(fù)發(fā)率低，是一種值得推廣的治療方案。