邱榮昌

（柳州市潭中人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545007）

隨著人流手術的增加、不規(guī)范，反復宮腔手術，處理不當?shù)纫蛩兀瑢е禄颊咦訉m內膜感染，引起宮腔粘連。主要癥狀為月經異常：經量減少，閉經；不孕為主，習慣性流產等。隨著經陰道超聲及經陰道三維超聲的普及，超聲診斷宮腔粘連準確性高、無創(chuàng)，加以生理鹽水宮腔造影，使之診斷更準確。本文旨在探討經陰道超聲、經陰道三維超聲及生理鹽水宮腔造影診斷宮腔粘連的價值?；仡櫺苑治龌颊叩馁Y料，詳細內容見正文部分。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日—2019年6月1日在本院檢查并經宮腔鏡證實為宮腔粘連的的100例患者作為研究對象，均有接受過宮腔手術史，手術類型包括：60例人工無痛人流術，15例無痛清宮術、5例手取胎盤術、15例取環(huán)術，5例診斷性刮宮，術后出現(xiàn)不同程度的閉經、月經量減少、腹痛、不孕等癥狀，平均年齡為（33.5±3.52歲）。

1.2 方法

檢查儀器選擇GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，頻率設置為5～7MHz。

所有患者在月經干凈后3～7天進行檢查，囑患者排空膀胱，保持膀胱截石位，先用擴陰器暴露宮頸，常規(guī)消毒，將一導尿管送入宮頸內口，導管另一端連接一注射器，撤擴陰器，在探頭上涂抹耦合劑，套上安全套，置于陰道后穹窿，常規(guī)二維超聲檢查子宮附件縱橫切面，觀察子宮位置、宮腔形態(tài)、內膜厚度及分型，內膜回聲及內膜的連續(xù)性，宮腔有無息肉及肌瘤等占位性病變。接著將10～15ml生理鹽水由注射器從宮頸注入宮腔內，宮腔內充滿液體，觀察宮腔內有無粘連、息肉、黏膜下肌瘤等，同時密切注意患者反應，如出現(xiàn)不良反應則立即停止操作，對癥治療。

經陰道超聲及經陰道三維超聲的時期選在子宮內膜分泌期，常規(guī)經陰道超聲檢查子宮附件的情況，在二維掃查獲得最佳子宮矢狀切面及清晰內膜后，啟動婦科三維功能，調整取樣框大小，取樣線平行于子宮內膜，自動采集，進行三維重建，旋轉X、Y、Z軸以獲得宮腔最佳立體圖像，觀察宮腔形態(tài)、內膜回聲、厚度及連續(xù)性等內容，明確宮腔粘連的部位、范圍、程度；宮腔粘連術后效果的評估。當發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連時，注意內膜的蠕動波，確定粘連帶的位置、數(shù)目，累及范圍，輕型宮腔粘連者，常漏診，結合宮腔造影，將提高診斷率。如果聲像圖有以下改變，將提示宮腔粘連：①子宮內膜厚度：變薄，厚薄不均，邊緣呈鋸齒狀，內膜邊界模糊不清；②內膜連續(xù)性：中斷，呈帶狀低回聲；③宮腔積液：呈串珠樣液性無回聲區(qū)。

1.3 觀察指標

以宮腔鏡診斷結果為金標準[1]。宮腔粘連分為三度[2]：①輕度：＜1/4g宮腔，內膜厚度≥5mm，內膜見不連續(xù)低回聲區(qū)；②中度：≥1/4且＜1/2宮腔，內膜厚度≥2mm，內膜可見不連續(xù)低回聲區(qū)或回聲帶；③重度：＞1/2宮腔，內膜厚度＜2mm，且周圍肌層分界不清。宮腔粘連分為三型：①中央型：粘連位于子宮前后壁；②周圍型：粘連位于子宮底或側壁；③混合型：以上兩種情況并存。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

本組隨訪100例病例中，宮腔鏡均證實為宮腔粘連。三種方法對重度粘連診斷效果一致，而三維超聲及生理鹽水宮腔造影對輕、中度粘連診斷效果更好（P＜0.05），見表1。

表1 經陰道檢查、經陰道三維超聲、生理鹽水宮腔造影、宮腔鏡檢查結果對比及粘連程度[n（%）]

本組隨訪100例病例中，三種方法對混合型宮腔粘連檢查效果相仿，但對周圍型三維超聲及宮腔造影效果更好，三維超聲及生理鹽水宮腔造影對宮腔粘連分型的診斷效果更接近宮腔鏡的診斷效果，見表2。

表2 經陰道二維超聲、經陰道三維超聲、生理鹽水宮腔造影、宮腔鏡診斷結果及粘連分型（n%）

3 討論

宮腔粘連越來越常見，檢查宮腔病變的方法也有很多，宮腔鏡雖為金標準，但操作復雜，費用昂貴，作為有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)檢查，且會引發(fā)術后粘連的風險。經腹部超聲需充盈膀胱，圖像清晰度不佳，且常有漏診。經陰道超聲檢查，可以提高圖像的清晰度和診斷子宮內膜病變的準確率，由于平面化，無法對子宮進行全面觀察，一些微小病灶也經常漏診。本組病例中漏診的均是輕型宮腔粘連。有一例誤診為縱隔子宮，一例誤診為單角子宮。這些問題利用三維超聲可以很容易解決，三維超聲獨有的冠狀切面可以更直觀、立體、多角度地觀察宮腔病變，可提高診斷的敏感性及準確性[3]，但也有漏診，對宮腔粘連的檢查應選月經的分泌期，三維超聲的診斷準確性同時依賴于儀器的性能、檢查醫(yī)生的操作手法及醫(yī)生對本病的認識和經驗[4]。碘油宮腔造影需在X光機下進行，操作復雜，有創(chuàng)，有輻射，且常有漏診及誤診。生理鹽水宮腔造影可清楚地顯示宮腔及其病灶，結果與宮腔鏡檢查基本相同，在眾多宮腔造影中，價格便宜、操作簡單，易于被患者接受，適于各級醫(yī)院，但該方法為有創(chuàng)檢查，臨床應用中有一定局限性[5]。

綜上所述，陰道三維超聲聯(lián)合生理鹽水宮腔造影診斷宮腔粘連具備較高的準確性，值得推廣。