劉海燕，張鳳翔（通訊作者），張 芳

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺的常見疾病，人群中約4%～7%于體格檢查捫及甲狀腺結(jié)節(jié) ，但惡性結(jié)節(jié)僅占全部甲狀腺結(jié)節(jié)的3%～5%。甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率最高，約占80%，并且有持續(xù)上升的趨勢(shì)，對(duì)患者的正常生活和工作造成了嚴(yán)重影響[1]。在目前有限的醫(yī)療資源下，對(duì)于每一個(gè)結(jié)節(jié)患者進(jìn)行手術(shù)治療是不切實(shí)際的，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有沒有其他臨床管理策略[2-4]？一些學(xué)者倡導(dǎo)對(duì)部分甲狀腺結(jié)節(jié)，以定期監(jiān)測(cè)下的觀察策略取代診斷后立即手術(shù)[5]。本研究旨在使用高場(chǎng)（3.0T）MRI機(jī)，常規(guī)MRI序列結(jié)合DWI檢查及ADC值測(cè)量，探討其在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題搜集了2015年9月—2018年2月在鄂爾多斯市中心醫(yī)院放射科行甲狀腺常規(guī)MRI及DWI像檢查的患者49例，從中篩選符合條件42例（男13例，女29例），年齡19～76歲，平均年齡43歲，所有入選病例均經(jīng)MRI檢查后2天～1周內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，取得病理證實(shí)。同時(shí)20例志愿者于檢查前都已告知本研究的目的及方法，且爭(zhēng)得其同意，作為對(duì)照組納入該課題（男8例，女12例），年齡25～63歲，平均年齡41歲。所有志愿者均經(jīng)超聲證實(shí)甲狀腺未見異常。將42例甲狀腺結(jié)節(jié)性病變分為兩組：惡性結(jié)節(jié)組20例，手術(shù)病理證實(shí)全部是甲狀腺乳頭狀癌。良性結(jié)節(jié)組22例，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，腺瘤5例。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備

應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的3.0T Signa HDXT超導(dǎo)型磁共振掃描儀，常規(guī)MRI檢查及DWI檢查均使用頭頸聯(lián)合線圈。

1.2.2 MRI檢查方法

1.2.2.1 常規(guī)MRI檢查 檢查序列包括：軸位及冠狀位FSE TlWI（TR/TE 500/11.4，層厚/層距4mm/1mm，NEX2，F(xiàn)OV 22，矩陣 320×192）、T2WI IDEAL（TR/TE 2100/98.4，層厚/層距4mm/1mm，NEX 6，ETL 17，F(xiàn)OV 22，矩陣384×192）。

1.2.2.2 DWI檢查及圖像分析 應(yīng)用回波平面成像（echo plannar imaging，EPl）序列的SE-EPI行DWl掃描。DWI掃描以常規(guī)MRI檢查的軸位做為定位像。掃描參數(shù)：TR/TE 6500/Min，ETL l7，層厚/層距4mm/1mm，F(xiàn)OV 22，NEX 8，矩陣128×128。b值（彌散梯度因子）為0、400s/mm2。

將DWI原始數(shù)據(jù)輸入GE后處理工作站，采用Functool軟件包，獲得ADC偽彩圖，選取病變的實(shí)性部分作為興趣區(qū)（ROI）（甲狀腺結(jié)節(jié)病灶均取50 mm2），連續(xù)測(cè)量3次，取3個(gè)ROI的平均ADC值作為最終測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.O統(tǒng)計(jì)分析軟件，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)b值為400s/mm2的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)組；采用方差分析對(duì)對(duì)照組中正常的甲狀腺組織、良惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織進(jìn)行不同的組間比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)MRI檢查：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)20例，手術(shù)病理證實(shí)全部是經(jīng)典型乳頭狀癌。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)分析認(rèn)為經(jīng)典亞型是乳頭狀癌的最常見亞型[6-7]，其中18例結(jié)節(jié)外形不規(guī)則，包膜欠規(guī)整，與周圍組織界限不清。8例呈實(shí)性腫塊，呈均勻的等T1長(zhǎng)T2信號(hào)。12例信號(hào)不均勻，其中10例發(fā)生囊變或壞死，2例腫瘤合并出血，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)22例，其中甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例。甲狀腺腺瘤均為類圓形，單發(fā)，包膜完整，邊緣銳利，于T1WI像呈等或稍低信號(hào)，T2WI像呈高信號(hào)。13例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外形規(guī)整，邊緣光滑、銳利，4例外形呈不規(guī)則狀，邊緣欠光滑；本研究中14例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫信號(hào)欠均勻，其中10例合并囊變或壞死，2例合并出血，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

2.2 DWl檢查

2.2.1 DWI及ADC圖表現(xiàn)

應(yīng)用Functool功能軟件，系統(tǒng)自動(dòng)生成ADC圖。病變ADC圖上表現(xiàn)由紅-黃-綠-藍(lán)色逐漸過渡的色階圖，紅色區(qū)域?yàn)楦逜DC值區(qū)。

20例甲狀腺乳頭狀癌中，8例表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，在DWI圖上呈均勻的高信號(hào)，在相應(yīng)的ADC偽彩圖上表現(xiàn)為藍(lán)綠色。12例質(zhì)地不均勻，在DWI圖上信號(hào)混雜，實(shí)性部分表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖呈藍(lán)、綠混雜色（圖1d）。5例甲狀腺腺瘤中4例為實(shí)性結(jié)節(jié)，在DWI圖上表現(xiàn)為均勻的高信號(hào)（圖3c），相應(yīng)的ADC偽彩圖上表現(xiàn)為紅色（圖3d）。17例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中僅有3例為實(shí)性結(jié)節(jié)，DWI圖呈高信號(hào)，ADC偽彩圖呈紅黃混雜色；14例信號(hào)混雜結(jié)節(jié)的實(shí)性部分在DWI圖上表現(xiàn)均為稍高信號(hào)（圖2c），在相應(yīng)的ADC偽彩圖上表現(xiàn)為紅色（圖2d）。

2.2.2 不同組間ADC值比較

2.2.2.1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ADC值的比較 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的平均ADC值為（1.5495±0.16972）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的平均ADC值為（2.5309±0.18878）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的ADC值遠(yuǎn)高于惡性結(jié)節(jié)的ADC值（t=-17.65，P＜0.05），兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 b值為400時(shí)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ADC值（±s，10-3mm2/s）

表1 b值為400時(shí)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ADC值（±s，10-3mm2/s）

images/BZ_38_177_2504_1201_2557.png良性 22 2.5309±0.18878 -17.65 0.000惡性 20 1.5495±0.16972

2.2.2.2 良、惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織與對(duì)照組甲狀腺組織的ADC值的比較 采用方差分析可得，良性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織、惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織、對(duì)照組正常的甲狀腺組織的平均ADC值，三者之間未見顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=3.124，P＞0.05），見表2。

表2 良、惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織與對(duì)照組正常甲狀腺組織的 ADC 值（±s，10-3mm2/s）

表2 良、惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織與對(duì)照組正常甲狀腺組織的 ADC 值（±s，10-3mm2/s）

images/BZ_38_1276_373_2300_427.png良性組 22 1.8905±0.23673 3.124 0.051惡性組 20 1.8815±0.18551對(duì)照組 20 1.7385±0.22574

圖1：患者，男，59歲，無(wú)自覺癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶。

圖2：患者，女，56歲，超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶3個(gè)月，無(wú)明顯不適癥狀。

圖3：患者，女，56歲，無(wú)明顯不適癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3 討論

3.1 常規(guī)MRI對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值

3.1.1 病灶的信號(hào)強(qiáng)度 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)組病灶的信號(hào)強(qiáng)度在T1WI上呈低、等、高混雜信號(hào)，在T2WI上多呈高信號(hào)，這與惡性結(jié)節(jié)常繼發(fā)出血、囊變、壞死和鈣化有關(guān)。本研究的20例甲狀腺癌中有12例信號(hào)不均勻，但仍有8例呈實(shí)性結(jié)節(jié)，信號(hào)均勻，呈等或稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)組病灶多表現(xiàn)為等或長(zhǎng)Tl長(zhǎng)T2信號(hào)，但是本組病例中14例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫信號(hào)混雜，于T1WI、T2WI像均表現(xiàn)為低、等、高混雜信號(hào)。1例甲狀腺腺瘤發(fā)生囊變，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變。由此可知甲狀腺結(jié)節(jié)信號(hào)的均勻與否僅僅可以作為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的參考指標(biāo)。

3.1.2 病灶的形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)情況 本研究的20例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中18例外形不規(guī)則，包膜欠規(guī)整，病變邊緣呈鋸齒狀改變，2例有氣管受侵。2例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)外形尚規(guī)整，邊緣較光滑，分析其原因可能由于病灶較小所致。22例甲狀腺良性結(jié)節(jié)中18例病灶的外形為類圓形，包膜均勻光滑，邊緣清晰，僅4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外形不規(guī)則，可能由于病灶彌漫性增大所致。良性結(jié)節(jié)組中17例氣管有不同程度的受壓移位，但無(wú)氣管或大血管受侵表現(xiàn)。由此可見病灶的外形、邊界及與周圍結(jié)構(gòu)可作為良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷的一個(gè)較好的依據(jù)。

3.2 DWI及ADC圖在甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中的價(jià)值

3.2.1 彌散加權(quán)成像（DWI）的基本原理及病理基礎(chǔ) DWI檢查序列是目前唯一無(wú)創(chuàng)的觀察活體各組織水分子微觀運(yùn)動(dòng)的影像學(xué)檢查方法。正常的甲狀腺被腫瘤組織所取代，腫瘤細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細(xì)胞多形性明顯，細(xì)胞內(nèi)、外間隙減小。而良性病變雖然大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維結(jié)締組織增生，但水分子的擴(kuò)散能力仍遠(yuǎn)較惡性腫瘤性病變高。

3.2.2 彌散加權(quán)成像及ADC圖對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值 本課題研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺的良、惡性結(jié)節(jié)實(shí)性部分于DWI像均呈高信號(hào)，僅從DWI圖像信號(hào)的強(qiáng)、弱來區(qū)分其良、惡性存在困難。結(jié)合ADC偽彩圖和ADC值可發(fā)現(xiàn)20例甲狀腺癌的實(shí)性部分于ADC圖均呈藍(lán)、綠色（圖1d），ADC值較低；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤的實(shí)性部分于ADC圖呈紅色或黃色（圖2d、圖3d），ADC值較甲狀腺癌高。

本研究結(jié)果顯示甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的平均ADC值分別為（2.5309±0.18878）×10-3mm2/s、（1.5495±0.16972）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的ADC值明顯大于惡性結(jié)節(jié)的，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此結(jié)果與Alper Dilli[8]和Hakan Mutlu[9]得出結(jié)論一致，但本研究的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的平均ADC值高于兩位學(xué)者的研究結(jié)果，可能與兩位學(xué)者均使用1.5T MRI機(jī)，且Hakan Mutlu[9]的結(jié)果是取b值為1000s/mm2所得的。

本研究所得對(duì)照組正常的甲狀腺組織、甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織的平均ADC值分別為（1.7385±0.22574）×10-3mm2/s、（1.8905±0.23673）×10-3mm2/s、（1.8815±0.18551）×10-3mm2/s，三者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。故在甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除時(shí)可以保留結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺實(shí)質(zhì)，保留較多的甲狀腺組織以將術(shù)后甲狀腺激素的減低程度降到最低。

總之，DWI圖、ADC圖及ADC值對(duì)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)有較高的診斷價(jià)值，常規(guī)MRI檢查為病灶良、惡性鑒別診斷方面提供重要的參考。

4 結(jié)論

本文對(duì)42例甲狀腺結(jié)節(jié)患者及20例志愿者進(jìn)行了常規(guī)MRI及DWI檢查，得出以下結(jié)論：

（1）常規(guī)MRI能清晰的顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、信號(hào)、邊緣及周圍比鄰情況，為病變性質(zhì)的確定提供幫助，但尚不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性。

（2）DWI是一種快速、可行、無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，其可提供DWI圖像、ADC圖像、ADC值3種信息，與常規(guī)MRI相比可以更直觀的顯示病灶內(nèi)部的微觀信息。ADC值有利于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，且具有較高的診斷效能。