賈小青，常曉悅，姚行艷，王 淵，高 龍

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。它包括肺血栓栓塞癥栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征等，其中PTE為肺栓塞的常見類型[1]。由于其臨床發(fā)病率病死率高，臨床上漏診與誤診情況嚴(yán)重，因此及時正確的診斷就顯得尤為重要[2]。美國VTE的發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年約有35萬VTE發(fā)生。歐盟6個主要國家，癥狀性VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過100萬，34%人表現(xiàn)為突發(fā)性致死性PTE，59%患者直到死亡仍未確診，只有7%的患者在死亡之前明確診斷[1]。因此PTE的臨床早期診斷尤為重要。

CTPA作為一種無創(chuàng)傷，診斷率高的檢查方法，是PTE的一線確診手段，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)血栓[3]。但單純依據(jù)CTPA判斷段以下肺血栓栓塞癥容易造成漏診，第二代炫速雙源CT肺動脈成像聯(lián)合雙能量肺灌注較第一代雙源CT能譜更窄、圖像更清晰，而第一代雙源CT與單源多螺旋CT相比，具有放射量小、掃描速度更快、分辨率更高等優(yōu)點。本文旨在研究比較炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注及單源多螺旋CT掃描各針對肺血栓栓塞癥的臨床確診率及對段以下肺血栓栓塞癥診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院臨床明確診斷為肺血栓栓塞癥接受炫速雙源CT掃描雙能量肺灌注患者及接受多螺旋CT掃描共80例（各40例）。分析及比較炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注及單源多螺旋CT掃描各針對肺血栓栓塞癥的臨床確診率及對段以下肺血栓栓塞癥診斷的陽性率。

1.2 方法

（1）回顧性分析2011年4月—2018年4月期間于包頭市中心醫(yī)院確診為肺血栓栓塞癥的患者中行炫速雙源CT掃描雙能量肺灌注檢查及行單源多螺旋CT檢查的影像表現(xiàn)。

（2）隨機選擇行炫速雙源CT掃描雙能量肺灌注確診為肺血栓栓塞癥的患者40例及行多螺旋CT掃描確診為肺血栓栓塞癥的患者40例，所選80例肺血栓栓塞癥病例均符合ESC診治指南（2008年修訂版） 診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時排除且排除以下疾?。?/p>

①合并有其他常見呼吸系統(tǒng)疾病，如：支氣管擴張、胸腔積液 、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和職業(yè)性肺疾病等。

②已經(jīng)明確診斷或高度懷疑任何部位存在惡性腫瘤（包括白血病、淋巴瘤等惡心血液系統(tǒng)疾?。?/p>

③嚴(yán)重慢性心功能不全，以及其他不適合入組的情況。

（3）對比分析比較80例肺血栓栓塞癥患者行炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注及單源多螺旋CT掃描各針對肺血栓栓塞癥的臨床確診率及對段以下肺血栓栓塞癥診斷的陽性率。

1.3 本項目的技術(shù)路線及參數(shù)

技術(shù)路線：本實驗室從臨床及影像進(jìn)行研究，40例肺血栓栓塞癥患者行西門子炫速雙源CT（Somatom Definition Flash）雙能量肺灌注成像，另40例患者行GE單源螺旋CTPA檢查。

參數(shù)：40例患者采用西門子炫速雙源CT（Somatom Definition Flash）雙能量肺灌注成像掃描，A、B球管的管電壓分別為140KV、80KV，電流分別為50mA、210mA，掃描時間為1～2s，應(yīng)用優(yōu)維顯370（300mgI/ml）40～50ml，速率4.0～5.0ml/s，隨后按同樣的速率注入16～20ml生理鹽水。延遲時間應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描。利用VR立體成像及薄層Mip成像技術(shù)，圖像原始數(shù)據(jù)經(jīng)Singapore Via工作站進(jìn)行圖像處理，另40例患者數(shù)據(jù)行單源螺旋CTPA檢查，于GE數(shù)據(jù)工作臺進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料均采用配對t檢驗，用均數(shù)偶標(biāo)準(zhǔn)差表示；所有計數(shù)資料均采用卡方檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析及比較本院確診肺血栓栓塞癥的患者行炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注及行單源螺旋CT掃描陽性率，結(jié)果顯示對段以上肺血栓栓塞癥患者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，對亞段以下肺血栓栓塞癥診斷（P＜0.05）有統(tǒng)計學(xué)差異，行炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注掃描陽性率明顯高于行單源螺旋CT掃描，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩種CT檢查患者年齡及性別對比

表2 亞段級充盈缺損兩組對比[n（%）]

表3 亞段級之下充盈缺損兩組對比

10例MDCT（普通）陰性患者行Flsah雙源CT檢查結(jié)合肺灌注有6例陽性。

圖1：多螺旋CT顯示段以上肺血栓栓塞癥圖像。

圖2：炫速雙源CT顯示段以下肺血栓栓塞癥圖像及相應(yīng)的肺動脈三維立體成像。

圖3：MDCT（普通）陰性患者行Flsah雙源CT檢查結(jié)合肺灌注，雙源CT顯示肺段之下肺血栓栓塞癥同步顯示肺灌注缺損圖像。

圖4：雙源CT顯示段以下肺血栓栓塞癥患者前后對比圖，治療后灌注缺損肺動脈再通。

3 討論

急性肺動脈血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism，PTE）是繼冠狀動脈粥樣硬化心臟病及腦卒中之后的第三位的心血管疾病[4]。所致的死亡占院內(nèi)病死率約5%～10%。通過對歐盟6國4.5億人群的流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)約33萬人死于血栓相關(guān)性疾病。根據(jù)西方發(fā)達(dá)國家如美、英等國的流行病學(xué)資料統(tǒng)計，就發(fā)病率而言，僅次于冠心病與高血壓；而在病死率方面，肺血栓栓塞癥僅次于惡性腫瘤及急性心肌梗死[5]。

CTPA可直觀地顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診斷的敏感性和特異性均較高，且無創(chuàng)、便捷，目前已成為確診PTE的首選檢查方法[1]。肺血栓栓塞癥CT造影的直接征象：增強影像中出現(xiàn)肺動脈內(nèi)充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；2肺血栓栓塞癥CT造影的間接征象：包括肺野楔形，條帶狀密度增高影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張合并遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等[3]。

但受CT空間分辨率影響，CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制[6]。而第二代炫速雙源CT肺動脈成像聯(lián)合雙能量灌注成像掃描是在不重復(fù)增強掃描的前提下，一站式檢查同時完成CTPA及肺通氣灌注掃描兩項檢查，可敏感地顯示肺血栓栓塞癥所致的充盈缺損同時顯示灌注不足，故可減少肺亞段以下肺血栓栓塞癥的漏診。

從上述80例確診肺血栓栓塞癥患者使用炫速雙源CT肺動脈成像聯(lián)合肺灌注檢查與單源多螺旋CT比較，亞段之下肺血栓栓塞癥診斷二者有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），對亞段以下肺血栓栓塞癥診斷行炫速雙源CT結(jié)合雙能量肺灌注掃描陽性率明顯高于行單源螺旋CT掃描，可減少肺亞段以下肺血栓栓塞癥的漏診。國外文獻(xiàn)報道，肺血栓栓塞癥患者使用炫速雙源CT肺動脈成像聯(lián)合肺灌注檢查與單源多排螺旋CT比較，能敏感地顯示肺血栓栓塞癥所致的充盈缺損，可彌補CTPA顯示遠(yuǎn)段肺栓子的不足[6]。同時炫速雙源CT使用先進(jìn)的靜音技術(shù)、特殊的散射線校正技術(shù)及射線劑量調(diào)控技術(shù)達(dá)到低放射量、低對比劑量且掃描速度極快約1～2秒，無運動偽影（即在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影），危重患者及急診排查均可適用，從上圖中顯示它可一站式同時得到肺動脈、肺灌注等方面信息，比單純CTPA或V/Q掃描診斷更全面和準(zhǔn)確[7]。它可避免肺段以下肺血栓栓塞癥的漏診，在臨床上可早期確診急性肺血栓栓塞癥，提高肺血栓栓塞癥的臨床確診率及減少臨床誤診率，在臨床工作中具有更高的實用價值。

但因該檢查應(yīng)用時間較晚，故最佳掃描方案的確定及其對于診斷肺血栓栓塞癥的準(zhǔn)確性和與肺血栓栓塞癥嚴(yán)重程度的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步研究，且此檢查也存在一定的禁忌癥，同時遺憾的是我們并未收集到足夠數(shù)量的肺血栓栓塞癥病例，本研究數(shù)量較少，同時也未進(jìn)行多中心大樣本的相關(guān)性研究。