李雯莉，曹務(wù)騰，王馨華，李桂婷，侯澤輝，周智洋（通訊作者）

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 廣東 廣州 510655）

腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非特指[1]；而造口疝是一種特殊類型的切口疝，主要繼發(fā)于結(jié)腸造口術(shù)和回腸造口術(shù)后[2-3]。術(shù)前漸進性人工氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）為國外許多學(xué)者推薦的復(fù)雜腹壁缺損有效的術(shù)前準備方式之一，應(yīng)用越來越廣泛[4-6]，術(shù)前做好漸進性人工氣腹準備，可以提高對手術(shù)和麻醉的耐受性[7]。文獻指出在確定腹壁疝的復(fù)雜性時，常規(guī)行CT掃描，以便準確測量腹壁缺損的情況，同時計算腹腔內(nèi)容積并評估疝囊內(nèi)容物[8]。人工氣腹建立結(jié)束后，如何通過影像學(xué)“透視”疝囊容積和腹腔容積，如何通過CT顯示腹腔腸管粘連及粘連部位，這些都是臨床醫(yī)生需要面臨的問題。本研究對腹壁疝患者PPP治療前后的CT圖像及臨床資料分析，嘗試探討基于CT后處理平臺精準的容積測量及重建技術(shù)在臨床PPP治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年6月于中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院確診腹壁疝并PPP后，于放射科行腹部CT檢查的患者47例，其中男性21例，女性26例，年齡（61.1±10.7）歲，年齡范圍為26～79歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.18～35.25Kg/m2，平均（25.7±3.8）Kg/m2；疝類型：切口疝22例，造口疝20例，臍疝1例，腹壁疝6例?；颊咝懈共緾T檢查后，超聲引導(dǎo)下腹腔置管行人工氣腹治療，置管后當天注入50～100ml空氣，復(fù)查胸片判斷是否氣腹成功，隨后每天注入200～300ml，連續(xù)治療2周后復(fù)查腹部CT，完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。排除入組標準：人工氣腹前未進行CT檢查，人工氣腹后未進行手術(shù)的疝囊患者。

1.2 檢查方法

使用東芝Toshiba Aquilion One 320排多層螺旋CT，掃描范圍自膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣；疝囊所在側(cè)臥位或平臥位；掃描參數(shù)如下：120kV，自動管電流（根據(jù)身體厚度自動調(diào)節(jié)），轉(zhuǎn)速為0.5s，螺距0.813，準直為0.5mm×80；重建參數(shù)：重組層厚1mm，重組層間距1mm，重建函數(shù)FC08（軟組織算法），所有圖像均采用AIDR 3D的standard進行濾過處理，并進行冠狀面和水平軸位面重建，volume數(shù)據(jù)傳至Vitrea 6.3后處理軟件工作站，根據(jù)臨床需要進行靜脈注射造影劑增強檢查。PPP后患者的掃描方案及參數(shù)同上。

1.3 疝囊容積測量及重建方法

掃描所得數(shù)據(jù)傳至Vitrea 6.3軟件進行腹腔容積及疝囊容積測量。具體步驟：①在動態(tài)容積數(shù)據(jù)中選擇側(cè)臥位的數(shù)據(jù)，如無就選擇平臥位；②腹腔容積：于橫斷面上對腹腔進行勾畫，每隔數(shù)層再次勾畫，軟件根據(jù)CT值自動勾畫相鄰層面的腹腔輪廓（圖1）；界限如下：前界為腹壁肌肉后緣，后界為腹后壁腹膜（腹腔間位器官大致涵蓋在內(nèi)），上界為顯示膈肌的第一層的腹腔輪廓，下界為尾骨出現(xiàn)的最后一層[9]，左右兩界以腹膜為邊；所勾畫腹腔輪廓不包括腹腔外器官，如腎及腎周脂肪、髂腰肌、腹膜后大血管；在矢狀位上對腹腔輪廓進行微調(diào)，剪切掉橫斷面上勾畫不準確的地方，從而獲得腹腔三維數(shù)據(jù)，并由軟件自動測量出腹腔容積（圖2）；③疝囊容積：外界是疝囊的腹膜邊緣，內(nèi)界是疝囊頸[9]，勾畫方法同上，亦由軟件自動測量疝囊容積；④PPP術(shù)后，腹腔容積及疝囊容積的測量方法同術(shù)前；⑤圖像處理及評價運用常規(guī)腹部窗，為窗位/窗寬：40/380；當氣腹后，需要使用更寬的窗寬（＞800/HU）[10]，更低的窗位（-200/HU），類似于觀察肺實質(zhì)，以便于區(qū)別腹腔和胸腔的邊界，以及氣體積聚在疝囊時區(qū)別起腹膜邊界；兩次CT檢查均記錄疝囊容積（volume of incisional hernia，VIH）、腹腔容積（volume of abdominal cavity，VAC）、腹腔總?cè)莘e（total abdominal volume，VP=VIH+VAC）；⑥個別患者進行腹壁肌肉容積重建成像（Volume Rendering，VR）。

1.4 評價指標

分析PPP前后疝囊內(nèi)容物的回納情況，隨訪患者術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)定義為臨床上出現(xiàn)新的切口疝，經(jīng)體格檢查和腹壁CT掃描證實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 測量結(jié)果分析

PPP治療前后兩次檢查結(jié)果數(shù)據(jù)分析，VIH分別是50～1816ml和73～2527ml，平均568.14ml和726.86ml，（VIH/VP）×100%分別是1%～20%和1%～23%，平均8.4%和7.7%，VAC分別是（6092.95±1424.95）ml和（8444.91±1882.15）ml。PPP前后數(shù)據(jù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。48例患者中大部分疝內(nèi)容物較前回納，21例患者疝囊內(nèi)容物內(nèi)有氣體。

表 漸進性人工氣腹（PPP）前后CT容積測量值的對比（±s）

表 漸進性人工氣腹（PPP）前后CT容積測量值的對比（±s）

images/BZ_22_177_315_1202_368.png疝囊容積（VIH）（ml） 568.14±414.79 726.86±598.63 ＜0.001腹腔容積（VAC）（ml） 6092.94±1440.35 8444.91±1902.50 ＜0.001腹腔總體積（VP）（ml） 6661.09±1600.52 9171.77±2103.53 ＜0.001疝囊/腹腔體積比（VIH/VP）（%） 8.4±5.2 7.7±5.5 ＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪手術(shù)47例，術(shù)后住院4～62天，平均10.6±8.9天，中位數(shù)為8天，其中術(shù)后切口愈合不良2例，再次腦梗塞1例，出現(xiàn)心率失常1例，隨訪時間截止2018年12月，未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，補片感染1例。

3 討論

腹壁疝包括原發(fā)腹壁疝和腹壁切口疝，造口疝是一種特殊類型的腹壁疝。腹壁疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅[1]。

術(shù)前人工氣腹使手術(shù)入路發(fā)生改變，提供了完全的修復(fù)，并減少了并發(fā)癥，如腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和限制性呼吸道疾病[6]。PPP有助于腹壁疝修補術(shù)手術(shù)方式的選擇和手術(shù)策略的制定[2]。而多層螺旋CT容積掃描并薄層重建可以精準診斷腹壁疝的位置，顯示腹壁缺損肌肉及腱膜層，疝囊徑大小、疝囊內(nèi)容物以及與腹腔結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

本研究采用vitrea后處理工作平臺，可以通過多層勾選構(gòu)建3D數(shù)據(jù)，并進行重建，分析出患者在PPP前后的腹腔容積、疝囊體積變化。腹腔容積測量的器官勾選，本研究將肝脾、大網(wǎng)膜、腸道、雙腎、子宮以及膀胱均納入勾選范圍，參考了既往文獻[9]，主要考慮到腹腔容積具有一定的彈性變化。通過測量，本研究中腹腔容積均值6092.94ml，與既往文獻相仿；經(jīng)過PPP后體積明顯增大為9171.77ml，說明注氣后可以較好的反應(yīng)腹腔總體積容積變化。

腹部CT掃描可以顯示腸管粘連情況，部分患者疝囊內(nèi)粘連腸管與周圍分界不清，經(jīng)過PPP后，相互分離；術(shù)前CT精準的粘連定位，可以對疝修補提供有利的術(shù)前評估。同時本研究容積測量為外科決定PPP是否已達到手術(shù)標準提供了依據(jù)，三維重建技術(shù)還為臨床醫(yī)師直觀的觀察評價腹壁肌肉，筋膜層和計算腹壁缺損的大小和位置。本研究中應(yīng)用容積測量計算所有患者的VIH、VAC均明顯增加，患者也均順利進行了手術(shù)，術(shù)后無一例發(fā)生腹腔高壓或ACS；三維重建技術(shù)觀察到疝囊內(nèi)容物在PPP后有無回納，有助于患者減少手術(shù)時長及術(shù)中出血量。

本研究尚存在一些局限性：本研究未能對比同一患者側(cè)臥位和平臥位時VIH和VAC的變化，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏移。

綜上，腹部CT容積測量及三維重建技術(shù)在腹壁疝外科治療中能提供有效的輔助作用，可以準確計算疝囊與腹腔體積，為疝修補術(shù)前PPP治療和手術(shù)治療腹壁疝提供影像學(xué)客觀依據(jù)。