王 哲 宋 揚(yáng)

糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation, IGR)，又稱糖尿病前期，是指血糖值在正常人與糖尿病患者之間的中間代謝狀態(tài)，主要包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose, IFG)以及糖耐量異常(impaired glucose tolerance, IGT)二種狀態(tài)[1]，目前國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類是WHO(1999年)標(biāo)準(zhǔn)[2]。流行病學(xué)資料表明，糖調(diào)節(jié)受損患者在未來(lái)數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)糖尿病癥狀并發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常血糖的人群[3]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，IGR人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生[2,4-6]。然而，在基層醫(yī)療實(shí)踐中，糖調(diào)節(jié)受損患者可無(wú)明顯不適，因此不被患者重視[7]，合理膳食和生活方式干預(yù)相關(guān)的醫(yī)囑往往難以維持。本研究將膳食干預(yù)與心理拓展訓(xùn)練相結(jié)合，該模式有助于形成互助小組，提升患者堅(jiān)持合理膳食的依從性。通過(guò)分析該干預(yù)模式在糖調(diào)節(jié)受損患者中應(yīng)用的效果，為今后基層醫(yī)院開展針對(duì)糖調(diào)節(jié)受損患者的膳食和生活方式干預(yù)工作提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)對(duì)2018年1—3月在菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院查體中診查出來(lái)的空腹血糖超標(biāo)的患者進(jìn)行電話回訪并邀請(qǐng)參與義診確診。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合投幣法隨機(jī)分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)溝通無(wú)障礙；(3)家庭和身體條件足以遵照膳食干預(yù)措施調(diào)整膳食；(4)知情同意并自愿參與和配合研究。退出情況：(1)在研究中途要求加入膳食干預(yù)的對(duì)照組成員；(2)無(wú)法取得聯(lián)系或不愿接受復(fù)查；(3)不能堅(jiān)持遵照膳食干預(yù)的干預(yù)組成員；(4)在研究過(guò)程中自動(dòng)要求退出的。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有80例患者作為干預(yù)組參與研究、70例患者作為對(duì)照組參與研究；根據(jù)退出情況，最后共計(jì)74例患者納入干預(yù)組的結(jié)果分析、60例患者納入對(duì)照組的結(jié)果分析。

1.2 方法

1.2.1工具

(1)自制一般情況問(wèn)卷，主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)量和身高、血壓和心率等。(2)自制運(yùn)動(dòng)和膳食情況調(diào)查表，主要統(tǒng)計(jì)每日行走步數(shù)和體力勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，并以食物頻數(shù)法統(tǒng)計(jì)每日各大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況。(3)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，采用日立LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀，對(duì)血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)等項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

1.2.2干預(yù)方法

本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，嚴(yán)格按照本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)投幣法將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組。在4月收集基線數(shù)據(jù)的同時(shí)，由參與義診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有患者提供查體和義診常規(guī)的病情講解和膳食指導(dǎo)；11月份收集終期數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，干預(yù)組以心理沙龍的形式開展膳食干預(yù)，依照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2017年版)的相關(guān)治療目標(biāo)[2]，結(jié)合膳食調(diào)查結(jié)果，有針對(duì)性地定期給出膳食替代方案，指導(dǎo)其接下來(lái)的膳食搭配，具體膳食計(jì)劃參照《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)(糖尿病分冊(cè))》(2016年版)第七章中“制定飲食計(jì)劃和利用食物交換表進(jìn)行膳食分析”的相關(guān)內(nèi)容[8]。5月至10月期間每月干預(yù)1次，幫助患者樹立康復(fù)的信心，并建立互助小組，具體的團(tuán)體活動(dòng)從《心理拓展游戲270例》中摘選[9]。對(duì)照組僅收集基線數(shù)據(jù)和終期數(shù)據(jù)，中間不作任何干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2013雙人錄入，在導(dǎo)出的門診日志信息基礎(chǔ)上增減項(xiàng)目，形成涵蓋本研究所需的各項(xiàng)目?jī)?nèi)容的Excel表格，并使用SPSS 19.0進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和數(shù)據(jù)分析。定量資料均符合正態(tài)分布，對(duì)方差齊性的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)方差不齊的數(shù)據(jù)采用t′檢驗(yàn)；對(duì)分類資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 人群基本情況

參與本研究的患者男女人數(shù)大致相當(dāng)，年齡范圍31～58歲，婚姻狀況以已婚為主，文化程度以初高中及中專為主。除心率基線水平存在差異外(P=0.019)，兩組患者在其他方面的基線水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的運(yùn)動(dòng)和膳食情況對(duì)比

對(duì)兩組患者運(yùn)動(dòng)和膳食情況的差異檢驗(yàn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，部分項(xiàng)目的兩組終期數(shù)據(jù)方差不齊性，采用t′檢驗(yàn)。相比于對(duì)照組，干預(yù)組膳食總能量攝入控制較好(P<0.001)；脂肪攝入量有所減少(P<0.05)；膳食纖維攝入量有所增加(P<0.01)；在蛋白質(zhì)和碳水化合物攝入方面以及運(yùn)動(dòng)方面(包括步數(shù)和體力勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng))，兩組患者差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組人群基本情況對(duì)比[n或

2.3 兩組患者的生化指標(biāo)對(duì)比

對(duì)兩組患者生化指標(biāo)的差異，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，部分項(xiàng)目的兩組終期數(shù)據(jù)方差不齊，采用t′檢驗(yàn)。相比于對(duì)照組，干預(yù)組空腹血糖水平有控制(P<0.01)，餐后血糖也得到控制(P<0.05)；甘油三酯水平有控制(P<0.01)；總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇有一定的降低，高密度脂蛋白膽固醇有一定的升高，但兩組患者無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者的病情轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

終期時(shí)，干預(yù)組的23例空腹血糖受損患者中有3例血糖值水平回到正常值范圍,有19例血糖值水平仍處于空腹血糖受損范圍，有1例患者病情進(jìn)展為糖耐量異常；51例糖耐量異?；颊咧杏?5例血糖值水平仍處于糖耐量異常范圍，有6例恢復(fù)為空腹血糖受損。對(duì)照組的19例空腹血糖受損患者中有18例血糖值水平仍處于空腹血糖受損范圍，有1例病情進(jìn)展為糖耐量異常；41例糖耐量異常患者中有40例血糖值水平仍處于糖耐量異常范圍，有1例糖耐量異?；颊卟∏檫M(jìn)展為糖尿病?？傮w病情轉(zhuǎn)歸情況見表4。

表2 干預(yù)組和對(duì)照組運(yùn)動(dòng)和膳食情況對(duì)比

注：#表示方差不齊，采用t′檢驗(yàn)。

表3 干預(yù)組和對(duì)照組生化指標(biāo)對(duì)比

注： #表示方差不齊，采用t′檢驗(yàn)。

表4 兩組患者終期病情轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

3 討論

社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體在應(yīng)激時(shí)所能從家庭、朋友和同事等處獲得的物質(zhì)和精神支持，對(duì)支持的利用度是個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用情況，即調(diào)動(dòng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，利用他人支持和幫助的程度[10]。有研究表明，社會(huì)支持水平是影響身心健康的重要因素之一[11]。良好的社會(huì)支持有利于健康，而劣性社會(huì)關(guān)系則損害身心健康[12]。通過(guò)心理拓展訓(xùn)練，強(qiáng)化了團(tuán)體康復(fù)的信心，互助小組的模式更進(jìn)一步穩(wěn)固了患者之間的聯(lián)系，增加了患者堅(jiān)持合理膳食的依從性。

通過(guò)對(duì)兩組患者的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血清總膽固醇、甘油三酯水平與血糖呈一定程度的正相關(guān)：對(duì)照組血清總膽固醇、甘油三酯水平升高，病情進(jìn)展也有一定程度的加重，這與已有研究結(jié)果一致[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維能延長(zhǎng)食物在胃中停留時(shí)間,減慢消化道中葡萄糖被腸壁吸收的速度,使餐后血糖上升緩慢,有利于糖尿病的緩解[14]，干預(yù)組患者膳食纖維攝入量有了大幅提升，其血糖也得到了一定控制，這在一定程度上驗(yàn)證了相關(guān)研究結(jié)論。

干預(yù)組患者病情出現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)歸，有1例病情從空腹血糖受損進(jìn)展為糖耐量異常，但有更多的病例出現(xiàn)好轉(zhuǎn)：4.05%的患者血糖達(dá)到了正常水平、8.11%的患者血糖水平有所減輕，通過(guò)合理的膳食干預(yù)結(jié)合心理拓展訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者病情減輕乃至痊愈，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[15-17]。對(duì)照組癥狀僅表現(xiàn)為加重，有1例空腹血糖受損患者病情進(jìn)展為糖耐量異常，有1例糖耐量異常患者病情進(jìn)展為糖尿病。本研究表明，膳食干預(yù)聯(lián)合心理拓展訓(xùn)練相比于單純的查體醫(yī)囑可以更好的控制病情的發(fā)展，適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣。