周海燕 陳 如 辜 娜

糖尿病是一種慢性代謝紊亂性疾病，可造成多器官慢性損傷、功能障礙及衰竭等，甚至危及患者生命安全[1]。糖尿病腎病是一種較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，以持續(xù)的白蛋白尿?yàn)橹饕卣?，且主要?jīng)過(guò)微量白蛋白尿及大量白蛋白尿兩個(gè)階段，引起不同程度的腎功能下降，最終誘發(fā)腎衰竭，常需進(jìn)行腎臟移植或透析治療[2-3]。而糖尿病腎病患者蛋白尿的出現(xiàn)還將促進(jìn)心血管疾病的患病率和全因死亡率增加，加重個(gè)人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但因糖尿病腎病早期無(wú)明顯癥狀，腎臟僅發(fā)生代償性增大，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，產(chǎn)生微量或少量蛋白尿，故有較高的誤診率，一旦有典型癥狀出現(xiàn)時(shí)，其腎臟病變已處于不可逆階段，治療已無(wú)法阻斷病程進(jìn)展[4-5]。本文對(duì)某醫(yī)院92例糖尿病患者展開研究，探討糖尿病腎病并發(fā)蛋白尿的危險(xiǎn)因素，以期為相關(guān)部門采取預(yù)防干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

某醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核研究方案，選擇2016年7月至2018年12月在某醫(yī)院就診92例糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男57例，女35例；年齡46～78歲，平均年齡(58.78±9.41)歲；病程6個(gè)月～18年，平均(7.24±0.78)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①未服用影響糖代謝的藥物；②未進(jìn)行飲食控制及調(diào)脂治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病等其他特殊類型糖尿?。虎谠l(fā)性腎小球疾??；③嚴(yán)重水腫和全身感染性疾病；④心衰、尿路感染、梗阻。

1.2 方法

①尿白蛋白檢測(cè)。采用放射性核素腎動(dòng)態(tài)現(xiàn)象，彈丸式靜脈注射99mTc-DTPA 296 MBq，并進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像(美國(guó)GE公司，SPECT型)，并將患者身高、注射前后計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)及體重輸入，根據(jù)Gates法[6-7]對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行計(jì)算。其中24 h尿蛋白排泄率>30 mg/24 h，連續(xù)2次，即可確診為糖尿病腎病。②一般資料。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集患者病理資料，包括并發(fā)癥、吸煙、飲酒、糖尿病家族史、病程等情況。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)。采集所有患者禁食8 h后空腹靜脈血5 ml，離心處理后取上層血清。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)和餐后2 h血糖(2 h-postprandial plasma glucose，2 h PG)，采用高壓液相法[8]測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)水平。采用全自動(dòng)生化分析儀，經(jīng)酶法測(cè)定血尿酸(uric acid，UA)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol ，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride ，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL-C)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎病伴蛋白尿發(fā)生情況

92例糖尿病患者中糖尿病腎病伴蛋白尿28例，發(fā)生率30.43%。

2.2 單因素分析

糖尿病腎病伴蛋白尿者與糖尿病者比較，病程、BMI、LDL-C、TG、HbAlc、UA水平、高血壓病及飲酒者所占比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響糖尿病腎病伴蛋白尿的單因素分析

2.3 多因素分析

多因素lgistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，病程(OR=2.195)、BMI(OR=1.634)、LDL-C(OR=1.829)、TG (OR=1.259)、HbAlc(OR=1.642)、UA(OR=1.579)及高血壓病(OR=1.381)是糖尿病腎病伴蛋白尿的危險(xiǎn)因素(P<0.05 )。見表2。

表2 糖尿病腎病伴蛋白尿的logistic多因素分析

3 討論

3.1 糖尿病腎病并發(fā)蛋白尿現(xiàn)狀

糖尿病腎病是糖尿病微血管損傷的一種慢性并發(fā)癥，亦是慢性腎功能障礙和終末期腎病發(fā)生的常見原因，目前尚無(wú)明確其發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為是多因素相互作用的結(jié)果[9-10]。微量白蛋白尿是腎小球毛細(xì)管損傷的重要指標(biāo)，可對(duì)全身血管內(nèi)皮損傷情況進(jìn)行反映。有關(guān)研究指出，我國(guó)糖尿病腎病發(fā)生率約為總?cè)丝诘?.5%，且其產(chǎn)生的終末期腎功能衰竭是影響糖尿病患者健康的重要因素[11]。因此，采取有效措施防治糖尿病腎病伴蛋白尿，在糖尿病腎病護(hù)理中有著重要的作用。

3.2 糖尿病腎病并發(fā)蛋白尿的危險(xiǎn)因素

早期糖尿病腎病屬于隱匿的過(guò)程，且隨著病情發(fā)展，腎臟損傷越嚴(yán)重，白蛋白漏出逐漸增加，進(jìn)展至蛋白尿期，最后引起腎衰竭，危及患者生命安全[12-13]。本研究中，病程、BMI、LDL-C、HbAlc及高血壓病是糖尿病腎病并發(fā)蛋白尿的危險(xiǎn)因素。UA可對(duì)一氧化氮合酶的形成產(chǎn)生抑制作用，將腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，引起炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷腎血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成腎功能損害，引起蛋白尿。高血壓可通過(guò)對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變作用，促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)展，降低腎功能[14]。同時(shí)，脂代謝異?？稍斐芍|(zhì)在腎小球基底膜上沉積，促進(jìn)基底膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外間質(zhì)生成，引起腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，增加糖尿病腎病伴蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外，肥胖可誘發(fā)胰島素抵抗及多種代謝異常等問(wèn)題，增加腎臟損害，且BMI越高其發(fā)生糖尿病腎病伴蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)越高[16-17]。

3.3 糖尿病腎病并發(fā)蛋白尿的相關(guān)干預(yù)措施

①合理控制飲食。根據(jù)理想體重和活動(dòng)情況對(duì)患者飲食熱量進(jìn)行調(diào)整。限制低蛋白血癥水腫和腎功能不全者鈉攝入量，攝入蛋白質(zhì)采用“少而精”的原則[18]。對(duì)患者攝入充足的碳水化合物進(jìn)行指導(dǎo)，減少分解體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)，并將一定量的纖維素、瓜膠、果膠等膳食纖維一同攝入。采用少食多餐促進(jìn)血糖的峰值降低[19]。②科學(xué)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病情、體力、年齡及有無(wú)并發(fā)癥情況制定合理運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。為避免發(fā)生低血糖，注意不在胰島素作用高峰時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)引起的遲發(fā)型低血糖[20]。③積極控制血壓和血脂，將脂質(zhì)代謝紊亂糾正。糖尿病腎病治療中以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑為首選降壓藥物，實(shí)現(xiàn)保護(hù)腎功能的效果，并對(duì)高膽固醇血癥進(jìn)行控制，促進(jìn)尿蛋白量降低，延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病進(jìn)展[21]。④健康教育。根據(jù)患者病情、需求及文化程度制定個(gè)體化健康教育，以糖尿病腎病基礎(chǔ)知識(shí)宣教為主要內(nèi)容，使患者充分理解糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。