李秀元 高金霞 張增雷 呂恒娟 宋秋穎 李 強 葉虹婷

在重癥醫(yī)學科(intensive care unit，ICU) 收治的患者中，急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是常見且危重的并發(fā)癥之一。如不及時處理其后果嚴重，在ICU的住院病死率達到40%～80%[1]。雖然近年來腎臟替代療法的應用使該種情況得到很大的改善，但目前ICU患者中AKI的患病率仍很高。若AKI 患者能夠早期被診斷和早期接受規(guī)范治療，則較少向嚴重狀況轉變，患者預后大大改善，生存質量提高。本研究采用巢式病例對照研究，收集危重癥患者的臨床資料，總結并分析其臨床特點，探討危重癥患者AKI發(fā)生的相關危險因素，以期為臨床上危重癥患者AKI的預防、改善預后提供相應依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某三級甲等綜合醫(yī)院2016年1月至2017年12月30日ICU收治的患者作為研究對象。ICU病房的患者按排除標準排除后，其余患者均進入隊列進行隨訪觀察，將在隨訪期間診斷為AKI的患者組成病例組(112例)；未出現(xiàn)AKI的患者組成對照組(314例)。本研究是在醫(yī)院倫理委員會審批后，所有患者及家屬知情同意情況下進行。

1.2 研究方法

1.2.1AKI診斷標準

參照KDIGO在2012年AKI臨床實踐指南中確定的標準，1)48 h內血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或超過基礎值的1.5倍及以上；2)明確或經推斷上述情況發(fā)生在7 d之內；3)持續(xù)6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)；滿足上述情況之一者即可診斷為AKI。

1.2.2排除標準

在入住ICU病房之前已經出現(xiàn)AKI患者；年齡高于85歲或低于15歲患者；終末期腎病進行透析治療患者；單側腎切除術前后肌酐值發(fā)生變化者；肌酐值信息不全或在 60 μmol/L 以下波動者；因患者或家屬要求放棄治療者。

1.2.3資料收集

收集入選病例相關資料，一般情況包括性別、年齡、疾病診斷等；既往史如糖尿病、高血壓、慢性腎臟病(CKD)、外科手術等情況；臨床特征如APACHEⅡ評分、血壓、重癥感染、腎外器官衰竭情況等；實驗室檢測指標，如PH、動脈二氧化碳分壓、動脈氧分壓、乳酸、血鉀、血鈉、血鈣、血紅蛋白、白細胞、紅細胞、血小板、總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、腦鈉肽等；患者預后情況，如是否發(fā)生AKI、出院或死亡等。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 危重癥患者AKI發(fā)生情況

從2016年1月至2017年12月30日ICU共收治患者471例，排除終末期腎病維持性透析患者23例，進入ICU之前已經出現(xiàn)AKI患者12例，年齡超過85歲者3例，年齡低于15歲者7例，共納入隊列危重癥患者426例，發(fā)生AKI患者為112例，AKI發(fā)生率為26.29%；其中男性67例，女性45例。年齡范圍23～82歲，平均(68.94±22.43)歲。

2.2 影響危重癥患者AKI發(fā)生的單因素分析

對病例組和對照組的臨床特征進行比較，在PH值、動脈二氧化碳分壓、血鉀、血鈉、血紅蛋白、血白細胞、血紅細胞、總蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血尿素氮、血尿酸、谷丙轉氨酶方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在性別、年齡、APACHEⅡ評分、腎外器官衰竭個數(shù)、重癥感染、CKD、高血壓、糖尿病、外科手術、動脈氧分壓、乳酸、血鈣、血小板、血肌酐、谷草轉氨酶、腦鈉肽方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 影響危重癥患者AKI發(fā)生的多因素分析

在進行多因素 logistic 回歸分析時，將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量(各變量具體賦值見表2)，以危重癥患者AKI的發(fā)生情況作為因變量進行分析，結果顯示年齡(OR=1.74；95%CI：1.42～2.13)、APACHE II 評分(OR=8.96；95%CI：6.84～11.52)、腎外器官衰竭個數(shù)(OR=10.35；95%CI：8.57～13.19)、 重癥感染(OR=5.24；95%CI：4.13～6.84)、CKD(OR=6.31；95%CI：5.19～7.64)、外科手術(OR=4.73；95%CI：4.26～5.37)、血肌酐(OR=7.97；95%CI：4.31～13.52)、腦鈉肽(OR=4.61；95%CI：2.24～7.79)是危重癥患者發(fā)生AKI的相關危險因素。見表3。

3 討論

AKI在危重病學領域占有舉足輕重的位置，盡管對重癥患者的監(jiān)護水平不斷提高，連續(xù)性血液凈化等技術也在不斷發(fā)展，但危重癥患者AKI的發(fā)病率仍處于較高水平。危重癥患者通常存在多種致病因素，如重癥感染、器官功能不全等，各致病因素對AKI的發(fā)生發(fā)展起到協(xié)同作用，導致危重癥患者更容易發(fā)生AKI。因此，研究危重癥患者AKI的發(fā)病情況，探尋影響其發(fā)生的原發(fā)疾病、易感因素等，提高重癥監(jiān)護病房醫(yī)生對AKI的認識，有助于AKI的早期診斷，提高治療效果，降低 AKI 病死率，防止發(fā)展為慢性腎臟病。在減少住院時間、減輕患者家庭經濟負擔等方面都具有重要意義。

表1 病例組和對照組患者AKI影響因素的單因素分析

表2 危重癥患者急性腎損傷發(fā)生影響因素賦值表

本研究結果顯示高齡、APACHE II評分、腎外器官衰竭、重癥感染、CKD、外科手術、血肌酐升高、腦鈉肽水平升高是影響危重癥患者發(fā)生AKI的相關危險因素。AKI 的發(fā)生率隨著年齡增加逐漸上升，老年人各器官功能逐漸減退，機體抵抗力降低，腎臟儲備和代償能力不足，自我調節(jié)能力受限，對各種損傷的反應及修復能力下降，對引起AKI的因素更加敏感[2]。老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，存在隱性的腎臟損害的病理基礎，對于慢性病通常采用多種藥物聯(lián)合治療，長期用藥可能造成一定的腎臟毒性，造成腎臟缺血或腎毒素蓄積等。危重癥老年患者全身情況差，且在ICU病房中交叉感染的機會多，患者常發(fā)生膿毒癥、血容量不足等情況，一旦發(fā)生藥物性腎損害或腎臟低灌注，更易并發(fā)AKI[3]。本研究中危重癥患者發(fā)生AKI的平均年齡為(68.94±22.43)歲，患者年齡偏高。明星辰等對某市級綜合醫(yī)院死亡病例分析顯示，AKI 患者以 60～69 歲年齡段所占比例最大[4]。Park等研究顯示，在所有AKI 患者中，60歲以上的老年人所占比率超過40%[5]。因此對于危重病房老年患者，應定時監(jiān)測、準確評估腎臟功能，通過采取控制感染，積極治療原發(fā)疾病等措施，避免患者AKI的發(fā)生。APACHEⅡ評分作為ICU評估患者疾病嚴重程度的比較權威的評分方法，普遍用于臨床實踐中。APACHEⅡ分值是急性生理學變量、年齡因素和慢性健康狀況三者分值的總和，總分為0～71分，分值越高病情越危重，超過18.5分時，可做為患者死亡風險安全預警的界值[6]。APACHEⅡ評分與皮質醇的表達水平呈正相關[7]，皮質醇水平在一定程度上可反映疾病嚴重程度[8]。各種危重病如感染、大手術、嚴重創(chuàng)傷等因素持續(xù)作用于機體時，雖然腎上腺已處于高負荷運轉狀態(tài)分泌皮質醇，但相對于應激狀態(tài)所需激素水平仍處于不足，相對缺乏的皮質醇水平，使機體面對嚴重疾病時防御能力下降[7]。

表3 危重癥患者AKI發(fā)生多因素logistics回歸分析

AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，與其他腎外器官功能不全互為因果聯(lián)系，最終導致病情逐漸惡化，影響危重患者疾病預后[9]。Schneider 等的研究結果表明，全身嚴重感染導致的AKI 占比為47.5%[10]。感染時機體失水增加，外周血管擴張，血容量不足導致腎臟血液灌注驟然減少，急性缺血時，腎小管上皮細胞出現(xiàn)腫脹、變性及壞死；腎素活性被激活引起腎動脈收縮，腎缺血癥狀進一步加重，導致急性腎小管壞死；感染本身也會引發(fā)變態(tài)反應性急性間質性腎炎，最終引起AKI[11]。感染引起機體出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，甚至可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。CKD患者體內普遍存在著非感染相關的、隱匿的、持續(xù)性的免疫炎癥狀態(tài)[12]，ICU中膿毒癥的發(fā)生率較高，成為慢性腎臟疾病(CKD)引起AKI的主要原因，CKD危重癥患者極易并發(fā)AKI，發(fā)生率高達 68.8%[13]。對于無基礎腎病的危重患者，膿毒癥高發(fā)也是重癥感染引起AKI發(fā)生的重要原因。

AKI是外科手術后的嚴重并發(fā)癥之一，侵入性診療操作、手術引起 AKI 的比例也在逐年上升，手術很容易導致腎功能失代償而出現(xiàn) AKI[14]。邢柏等研究認為心臟手術是危重癥住院患者 AKI 主要的危險因素，而重大手術或擴容可造成或加重AKI[15]。Kheterpal 等認為，腹腔鏡手術中，腹內壓升高、氣腹建立引起的高碳酸血癥都會造成患者腎臟灌注不足，是術后發(fā)生急性腎損傷的危險因素[16]。肌酐作為AKI發(fā)生常規(guī)診斷標準及分級標準，肌酐值升高反映了機體AKI發(fā)生的嚴重程度。腦鈉肽水平是臨床上評估急危重癥感染的主要血清學指標，腦鈉肽水平升高提示存在重癥感染[17]，使其成為AKI發(fā)生的危險因素。

綜上所述，對于引起危重癥患者AKI發(fā)生的危險因素，臨床醫(yī)生應積極治療原發(fā)病，有效控制感染，保證組織器官灌注，重視器官支持治療，為重癥患者的腎功能恢復創(chuàng)造條件；對患者預后情況進行準確評估，及時調整后續(xù)治療方案，改善患者預后。本研究也存在以下問題，一般巢式病例對照研究采用的是配對設計，但由于ICU病房收治的為各科室疾病危重者，患者基礎疾病不同，且涉及多個臟器或系統(tǒng)的功能損傷，病情復雜，在病例對照的匹配上存在配對條件無法滿足等問題，故本研究采用的是不匹配巢式實病例對照研究。 另外，由于研究時間限制，納入研究對象數(shù)量有限，未根據(jù)病例的嚴重程度分層分析；下一步可以通過擴大樣本量，建立多中心臨床醫(yī)學研究，進一步提高研究結果的論證強度。