余卞卞 金可吟

肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)是肝硬化患者最為常見且嚴重的并發(fā)癥，由于肝功能嚴重失調或者障礙所引起的肝病終末階段，以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征，表現(xiàn)為意識障礙、精神和行為異常、認知功能改變等，甚至出現(xiàn)昏迷，具有很高的病死率，嚴重影響肝硬化患者的預后生存質量[1]。建立一個HE預后的評估系統(tǒng)是非常困難的，這就要求我們對肝硬化患者的基礎情況、肝功能、神經(jīng)系統(tǒng)等進行精確的評估[2]，通過統(tǒng)計學模型來篩選HE預后不良的高危因素并建立預測模型，在臨床上對HE預后評估具有重要的意義。因此，本研究對259例肝硬化合并HE的患者在住院期間進行隨訪調查，追蹤HE患者的預后情況，篩選影響HE預后不良的危險因素，為建立HE預后不良的預測模型及提出對策提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年1月至2018年11月在恩澤醫(yī)院消化內科收治的259例肝硬化合并HE患者作為研究對象。納入標準：⑴均為肝硬化患者；⑵均符合HE的診斷標準[3]；⑶臨床及隨訪資料較為完整；⑷均知情同意并參與本次調查研究。排除標準：其他原因引起的HE，顱內出血、代謝性腦病、中毒性腦病、顱內感染所引起的精神行為異常，合并原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌，合并重要器官嚴重衰竭等。259例病例中，男性168例，女性91例；年齡40～82歲，平均(61.47±8.79)歲；肝功能Child-Pugh分級，A級82例，B級73例，C級104例；HE分期，Ⅰ期98例，Ⅱ期76例，Ⅲ期51例，Ⅳ期34例；根據(jù)預后評定分級標準，將其分為預后不良組和預后良好組，例數(shù)分別為65例、194例。

1.2 預后情況評定標準[3]

患者通過系統(tǒng)治療后，其精神狀態(tài)、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)明顯好轉或消失，生命體征較為平穩(wěn)，則判定為預后良好；患者精神狀態(tài)、神經(jīng)癥狀未出現(xiàn)明顯好轉，生命體征不穩(wěn)定，病情無明顯恢復，治療期間患者出現(xiàn)死亡或放棄治療后自動離院則判定為預后不良。

1.3 研究方法

自行設計《肝硬化合并HE預后的影響因素調查表》，所有調查均由培訓過的醫(yī)護人員來完成，對肝硬化合并HE患者進行院內隨訪調查。調查表的內容主要包括性別(女性=0，男性=1)、年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、肝功能分級(A級=1，B級=2，C級=3)、HE分期(≤Ⅱ期=0，≥Ⅲ期=1)、上消化道出血(無=0，有=1)、感染(無=0，有=1)、腹水(無=0，有=1)、便秘(無=0，有=1)、電解質紊亂(無=0，有=1)、酸中毒(無=0，有=1)、血清白蛋白異常(≥28 g/L=0，<28 g/L=1)、膽紅素異常(<34.2 μmol/L=0，≥34.2 μmol/L=1)、血肌酐異常(<178 μmol/L=0，≥178 μmol/L=1)、血氨異常(<60 μmol/L=0，≥60 μmol/L=1)、凝血酶原時間異常(<21 s=0，≥21 s=1)、預后(預后良好=0，預后不良=1)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，2組間定性資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響肝硬化合并HE預后的單因素分析

259例肝硬化合并HE患者通過系統(tǒng)治療后，預后不良65例，預后不良發(fā)生率為25.10%。由表1可知，2組間的年齡、肝功能分級、HE分期、上消化道出血、感染、電解質紊亂、酸中毒、膽紅素異常、血氨異常等因素比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者的單因素比較分析結果

2.2 影響肝硬化合并HE預后的單因素分析

以患者預后情況為因變量(預后良好=0，預后不良=1)，將單因素分析有意義的9個因素作為自變量，采用逐步回歸的多因素二分類logistic回歸法，篩選的納入、剔除標準分別為0.05、0.10。由表2可知，肝功能分級、HE分期、感染、電解質紊亂、血氨異常等因素為肝硬化合并HE預后不良的危險因素。

3 討論

本研究顯示，肝硬化合并HE預后不良發(fā)生率為25.1%，這與張小軍等[4]報道HE預后不良率為27.0%較為接近，這說明HE患者的近期預后較差，臨床醫(yī)護人員應高度重視。本研究多因素分析顯示：

表2 影響肝硬化合并HE預后的多因素logistic回歸分析結果

⑴肝功能分級，Child-Pugh分級是用于評估患者肝功能衰竭的程度，肝功能分級越高其預后不良的風險性就越大，風險系數(shù)高達3.69，Child-Pugh評分作為嚴重肝病后期病情轉歸的獨立危險因素，已被證實該評分標準的可靠性[5]。

⑵ HE分期，Ⅲ期以上的患者其發(fā)生預后不良的風險系數(shù)高達10.61，是最為重要的獨立危險因素，這說明HE分期越高患者發(fā)生預后不良的風險就越大；Ⅲ期、Ⅳ期患者分別處于嗜睡期、昏迷期，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯重于Ⅰ期(前驅期)、Ⅱ期(昏迷前期)的患者[6]，臨床上常用HE分期來早期評估HE的病情嚴重程度。

⑶感染，可引起機體代謝功能增強，使得機體代謝廢物堆積，肝臟和腦部的毒素相應增加[7]，血氨濃度升高，加重HE的病情。

⑷電解質紊亂,肝硬化患者多數(shù)有納差，治療過程中又限鹽，長期給予利尿劑等各種原因會導致患者體內電解質紊亂，低鈉血癥可引起腦水腫，酸堿失衡加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不利于HE患者的預后改善[8]。

⑸血氨異常,該因素也是影響HE預后的重要危險因素，其風險系數(shù)高達4.34，感染會促進組織代謝而增加氨，缺氧和高熱會增加氨的毒性，感染和內毒素會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內皮細胞中的氨基彌散程度[9-10]，從而增加腦組織的氨濃度，誘發(fā)患者發(fā)生昏迷。

目前，對于HE的治療仍無特效療法，也沒有形成統(tǒng)一的治療準則，HE缺乏有效的預后評估標準，深入開展HE預后的研究，有利于及時選擇合理的治療方案，改善HE患者的預后。HE多以預防為主，應盡可能消除引起和誘發(fā)HE的病因和危險因素，減少肝性腦病的并發(fā)癥，如上消化道出血、電解質紊亂、感染、腹水、酸堿中毒等。對于已發(fā)生HE的患者，多采取綜合療法，積極治療原發(fā)性疾病，去除病因，合理補液，保持機體內環(huán)境穩(wěn)定；預防感染，合理使用抗生素，消除引起感染的不利因素，合理補充蛋白質，建議使用支鏈氨基酸來維持氮平衡，控制血氮、尿素氮的產生；加強肝功能Child-Pugh評分、HE分期及血氨水平監(jiān)測，有助于早診斷、早治療HE，是改善HE預后的關鍵。