李 澤

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原030001)

顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(anteriordiscdisplacementwithoutreduction,ADDWR)是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的常見類型,發(fā)病機(jī)制為顳下頜關(guān)節(jié)在開口位與閉口位時(shí),關(guān)節(jié)盤均位于下頜骨髁突橫嵴前方,不能自行復(fù)位,使髁突的正?；瑒?dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)受限,累及顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)。ADDWR早期臨床表現(xiàn)主要為開口受限,隨著時(shí)間的延長,可出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)開閉口疼痛及咀嚼肌放射痛等,影響患者身心健康,降低患者生活質(zhì)量。臨床早期對(duì)ADDWR治療首選局部麻醉下手法復(fù)位。傅開元等[1]對(duì)23例急性ADDWR患者在局部麻醉下行關(guān)節(jié)腔注射后,采用手法復(fù)位治療,使前移位的關(guān)節(jié)盤復(fù)位,癥狀明顯改善。但臨床研究發(fā)現(xiàn),手法復(fù)位后關(guān)節(jié)盤的位置較難保持,再次復(fù)發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性盤前移位的可能性較大[2-3]。本研究旨在觀察ADDWR采用手法復(fù)位后,配合前伸再定位咬合板治療的臨床療效,從而探索維持盤-髁關(guān)系的有效方法,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年9月在山西省人民醫(yī)院口腔科就診的60例早期ADDWR 患者,其中男18例,女42 例;年齡9～65 歲,平均(25.7±7.8)歲;開口受限病程最短2d,最長3 個(gè)月,平均(35.5±12.0)d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病前有開閉口彈響史;發(fā)病時(shí)間在3個(gè)月內(nèi);主要臨床癥狀為開口受限,最大開口度＜37mm;伴有開口型向患側(cè)偏斜、患側(cè)下頜骨髁突滑動(dòng)受限等癥狀;經(jīng)手法復(fù)位成功恢復(fù)正常盤-髁關(guān)系。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎;顳下頜關(guān)節(jié)有急性外傷史;既往有風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病;顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病;不能按時(shí)復(fù)診者。

2 治療方法

2.1 手法復(fù)位 采用手法復(fù)位使顳下頜關(guān)節(jié)盤復(fù)位,可采用或不采用局部麻醉。具體方法：患者端坐位,背部及頭部靠墻支撐;囑患者放松,術(shù)者雙手拇指纏繞紗布保護(hù),將拇指置于患者口內(nèi)雙側(cè)磨牙區(qū),向下向后施加壓力,其余手指位于患者頦部下方,施力向上抬起,使下頜骨髁突向前上移位,擠壓關(guān)節(jié)盤使其復(fù)位。若復(fù)位成功,可明顯聽到患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生彈響,張口度明顯增大,患者自覺卡頓感消失。

2.2 佩戴前伸再定位咬合板 前伸再定位咬合板的制作：于手法復(fù)位術(shù)前先制取患者上頜牙列石膏模型,采用1.0mm 的保持器膜片,在真空壓力成型機(jī)上成型,獲得上頜牙列的透明咬合板;關(guān)節(jié)盤手法復(fù)位成功后,囑患者下頜處于前伸位,用自凝樹脂重建咬合面后戴入患者口內(nèi),使口內(nèi)咬合處于前伸的狀態(tài)。

患者治療后觀察2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 囑患者分別于治療后1d、治療后2周復(fù)診,分別檢查并記錄治療前后最大開口度及視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。最大開口度：用直尺記錄上下切開切緣間的垂直距離。VAS評(píng)分：0分表示無痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為比較痛,7～9分為非常痛,10分表示劇痛。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 患者治療1d與治療2周后最大開口度均較治療前明顯增大(P＜0.01)。患者治療1d后與治療2周后VAS 評(píng)分均較治療前明顯降低(P＜0.01)。見表1。

表1 60例顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位患者治療前后最大張口度及視覺模擬評(píng)分比較

表1 60例顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位患者治療前后最大張口度及視覺模擬評(píng)分比較

注：與治療前比較,▲P＜0.01

4 討論

ADDWR 常繼發(fā)于顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位之后?？蓮?fù)性盤前移位時(shí),在大開口過程中顳下頜關(guān)節(jié)盤可自行復(fù)位至正常位置,恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系,臨床表現(xiàn)為單獨(dú)的彈響。病情繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤的功能下降,導(dǎo)致其在開口進(jìn)程中不能自行復(fù)位,出現(xiàn)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位[4-5]。研究表明,ADDWR 早期一般是3個(gè)月內(nèi),患者顳下頜關(guān)節(jié)盤的形態(tài)及功能處于較好的形態(tài),關(guān)節(jié)盤周圍附著的韌帶及軟組織病理改變較少,髁突表面骨皮質(zhì)尚未發(fā)生破壞[6]。因此早期發(fā)現(xiàn)并診斷ADDWR 非常重要,此時(shí)進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)盤手法復(fù)位的成功率高,術(shù)后效果穩(wěn)定,不易復(fù)發(fā)。但隨著病程延長,由于關(guān)節(jié)間隙中的滑液中富含多種細(xì)胞因子及蛋白酶,可引起組織周圍的彈性纖維、膠原及蛋白多糖等結(jié)構(gòu)降解,使關(guān)節(jié)盤、盤后組織的彈力纖維減少,關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生降解,進(jìn)而逐漸發(fā)展成為骨關(guān)節(jié)病。ADDWR患者的關(guān)節(jié)盤與正常關(guān)節(jié)盤-髁關(guān)節(jié)相比,其發(fā)生關(guān)節(jié)退行性變進(jìn)而發(fā)展成為骨關(guān)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。研究發(fā)現(xiàn),近95%早期ADDWR 未進(jìn)行任何干預(yù)治療的患者,其癥狀和體征可自行緩解,開口受限癥狀可逐漸改善,疼痛程度亦可逐漸減輕,但患者開口型偏斜及自覺“卡頓”感仍存在,提示患者關(guān)節(jié)盤仍處于不可復(fù)前移位狀態(tài),盤-髁復(fù)合體的結(jié)構(gòu)仍然錯(cuò)位,關(guān)節(jié)盤的彈性逐漸降低。國外研究報(bào)道,長期關(guān)節(jié)盤前移位可能會(huì)影響青少年患者的髁突骨骼發(fā)育,使其成年后出現(xiàn)面部不對(duì)稱畸形或口內(nèi)咬合紊亂等情況[7]。

ADDWR 最明顯的早期癥狀即開口受限,其發(fā)病原因在于正常的盤-髁關(guān)系破壞,大開口過程中關(guān)節(jié)盤卡頓在髁突橫嵴前方,不能自行復(fù)位,從而產(chǎn)生機(jī)械阻塞所致。目前臨床常采用藥物、理療、咬合墊、關(guān)節(jié)腔注射灌洗等方式治療[8-9],雖然能在一定程度地增加開口度,改善臨床癥狀,但很少能恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系,外科手術(shù)也不能完全消除已存在的關(guān)節(jié)內(nèi)病理狀態(tài)。手法復(fù)位可通過外力,將功能狀態(tài)尚可的關(guān)節(jié)盤復(fù)位至正常的盤-髁關(guān)系位,從而恢復(fù)開口度,不僅能立即緩解張口受限的程度,還可達(dá)到解剖治愈的效果,是治療早期ADDWR 有效且無創(chuàng)的方法。

研究表明,盤-髁關(guān)系的維持與口腔內(nèi)牙列的咬合位置有關(guān),ADDWR 通過手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤后,雖然恢復(fù)了正常的盤-髁關(guān)系,但如不通過有效的方法保持關(guān)節(jié)盤位置,術(shù)后再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性盤前移位的可能性很大,且再次進(jìn)行手法復(fù)位成功的機(jī)會(huì)較小[10]。本研究中患者不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤經(jīng)手法復(fù)位后恢復(fù)成正常的盤-髁關(guān)系,再經(jīng)前伸再定位咬合板戴用2～3個(gè)月,可以使髁突前移位,從而能維持暫時(shí)良好的盤-髁關(guān)系。前伸再定位咬合板的作用在于促使顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)錯(cuò)位的盤-髁關(guān)系結(jié)構(gòu)調(diào)整,促進(jìn)其改建,從而促進(jìn)髁突和關(guān)節(jié)盤功能運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[11]。本研究結(jié)果顯示,治療后患者張口受限程度明顯改善,開口疼痛程度也降至較低水平,表明手法復(fù)法配合前伸再定位咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位,可恢復(fù)患者正常的盤-髁關(guān)系,改善開口受限及疼痛程度。但其遠(yuǎn)期效果如何,尤其是后期摘除定位咬合板后正常的盤-髁關(guān)系是否能繼續(xù)維持,還需要進(jìn)一步觀察。