劉亞峰,李曉良,陳超武,李琳娜,胡 薇,陳興城,李松林,莫雨平

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院,廣東 深圳518114)

變應(yīng)性咳嗽(allergiccough,AC)是臨床常見(jiàn)的慢性咳嗽,臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、刺激性干咳,多伴有咽癢,晝夜均可出現(xiàn),花粉、灰塵、油漆、刺激性氣體等致敏原可誘發(fā)咳嗽發(fā)作或使咳嗽加重。隨著社會(huì)進(jìn)步和物質(zhì)生活水平的提高,變態(tài)反應(yīng)原較前亦明顯增多,導(dǎo)致該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。近年來(lái),筆者在臨床治療該病的過(guò)程中從樞機(jī)不利角度遣方用藥,采用加減柴胡枳桔湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年3月在深圳市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科就診的60例變應(yīng)性咳嗽患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組男16例,女14例;平均年齡(43.54±14.62)歲;平均病程(50.1±1.47)周。對(duì)照組男17例,女13例;平均年齡(43.5±14.83)歲;平均病程(50.6±1.76)周。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為：慢性咳嗽,多為刺激性干咳;肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性;誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞不升高;具有下列指征之一：有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史;變應(yīng)原皮試陽(yáng)性;血清免疫球蛋白E(IgE)或特異性IgE增高。②中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合變應(yīng)性咳嗽特點(diǎn),擬定肺腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證要點(diǎn)：刺激性干咳,伴見(jiàn)咽癢或咽干,自汗,乏力,精神倦怠,肢冷畏寒,舌色淡,苔白,脈沉緩而弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡25～60歲,性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性、亞急性咳嗽者;慢性咳嗽患者中胸片或CT 陽(yáng)性,診斷為肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺部占位性病變等疾病者;慢性咳嗽患者中胸片或CT 陰性,但不符合變應(yīng)性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn),如胃食管反流病、咳嗽變異性哮喘等疾病者;重度高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肝腎功能不全者;妊娠期女性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西藥治療。地氯雷他定分散片(芙必叮,海南普利制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H200409072)口服治療,每次5mg,每日1次;沙丁胺醇?xì)忪F劑(混懸型)[重慶科瑞制藥(集團(tuán))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50020453],每次1 噴(100μg),每8h 給藥1次。治療14d。

2.2 治療組 采用加減柴胡枳桔湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療。方藥組成：柴胡15g,炒枳殼20g,桔梗10g,防風(fēng)10g,蟬蛻10g,五味子10g,蜜麻黃10g,淡附片10g(先煎),細(xì)辛3g,炙甘草10g。水煎煮,每日1劑,早晚溫服。治療14d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較治療前后咳嗽癥狀評(píng)分(見(jiàn)表1)及血清IgE水平。

表1 咳嗽癥狀積分評(píng)分表

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征基本消失,咳嗽癥狀評(píng)分0分;顯效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征明顯改善,咳嗽癥狀評(píng)分下降6～9分;有效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征改善,咳嗽癥狀評(píng)分下降2～5分;無(wú)效：咳嗽癥狀、表現(xiàn)體征無(wú)改善甚至惡化。總有效為治愈、顯效及有效之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示,采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)咳嗽癥狀評(píng)分、血清IgE水平比較 治療后,兩組患者咳嗽癥狀評(píng)分及血清IgE 水平均顯著低于治療前(P＜0.05),且治療組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組變應(yīng)性咳嗽患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較(分

表2 兩組變應(yīng)性咳嗽患者治療前后咳嗽癥狀評(píng)分比較(分

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

表3 兩組變應(yīng)性咳嗽患者治療前后血清免疫球蛋白E水平比較(ku/L

表3 兩組變應(yīng)性咳嗽患者治療前后血清免疫球蛋白E水平比較(ku/L

注：與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05

(2)臨床療效比較 治療組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組變應(yīng)性咳嗽患者臨床療效比較(例)

4 討論

變應(yīng)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制為接觸致敏原后釋放組胺等IgE介質(zhì),同時(shí)多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子共同參與的氣道黏膜變應(yīng)性反應(yīng)。目前,西醫(yī)主要采用抗組胺藥和(或)糖皮質(zhì)激素治療,但不良反應(yīng)較多,如抗組胺藥可引起嗜睡、乏力,影響患者正常工作和生活。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏及免疫抑制作用,長(zhǎng)期使用可引起機(jī)體免疫力下降,還會(huì)產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等不良反應(yīng)。有學(xué)者研究認(rèn)為,變應(yīng)性咳嗽的核心病機(jī)為風(fēng)邪偏盛、氣機(jī)不暢、陰津不足,治療以祛風(fēng)邪、調(diào)氣機(jī)、滋肺陰等為主[3]。

筆者在該病的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一部分患者反復(fù)發(fā)作,咽部癥狀突出,畏寒乏力明顯,精神萎靡不振,脈象沉而微細(xì),正合《傷寒雜病論》中少陽(yáng)病與少陰病的特征?！吧訇?yáng)之為病,口苦咽干目?！薄吧訇幹疄椴?脈微細(xì),但欲寐”?；颊呔每?正氣不足以祛邪于外,正邪交爭(zhēng),相持不下,治療當(dāng)和解少陽(yáng)。和解少陽(yáng),一為應(yīng)用柴胡類(lèi)方疏解,二為扶助正氣。少陰先天命火為一身陽(yáng)氣之根,若少陰先天命火不足,則相火衰弱,三焦元?dú)馑ド?上焦氣不上納,中焦水谷不化,下焦清濁不分。上焦氣不上納,則肺源不足,宣降失常而見(jiàn)咳嗽?！夺t(yī)旨緒余》云：“上焦主納而不出,其治在膻中;中焦主腐熟水谷,其治臍旁;下焦分清泌濁,其治在臍下?！比缦陆乖?yáng)虛寒,氣機(jī)不能轉(zhuǎn)運(yùn),則樞機(jī)不利,清陽(yáng)不升,濁陰不降。治療三焦病變,取法于腎,可謂少陽(yáng)之樞,少陰主之。少陽(yáng)發(fā)揮正常樞機(jī)作用,有賴(lài)于先天少陰之樞運(yùn)轉(zhuǎn)正常,命火充足,是以在應(yīng)用柴胡類(lèi)方的同時(shí),佐以附子類(lèi)方以扶助先天少陰真火,則正氣得助而能一舉祛邪外出。柴胡枳桔湯出自傷寒名家俞根初的《重訂通俗傷寒論》,是小柴胡湯的變方,“邪郁腠理,逆于上焦,少陽(yáng)經(jīng)病偏于半表證也,法當(dāng)和解兼表,柴胡枳桔湯主之”[4]。麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒雜病論》,原條文有云：“少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?！辈窈鷦┮哉{(diào)暢樞機(jī)氣機(jī),附子劑以溫先天少陰命火真陽(yáng),二方合用,則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,肺氣恢復(fù)正常宣降,上逆之氣得平而咳嗽自止?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,麻黃附子細(xì)辛湯有明顯抗變態(tài)反應(yīng)作用,對(duì)組胺誘發(fā)的水腫呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性的抑制作用,可能是通過(guò)抑制誘導(dǎo)IgE產(chǎn)生的IL-4發(fā)揮其抗變態(tài)反應(yīng)作用[5]。甘草、防風(fēng)有抗過(guò)敏的作用[6];烏梅可抑制多種致病菌及真菌,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[7];五味子具有促進(jìn)呼吸系統(tǒng)興奮作用[8]。

本研究結(jié)果表明,治療組咳嗽癥狀評(píng)分、血清IgE水平、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明運(yùn)用中醫(yī)辨證思維遣方用藥,進(jìn)行整體分析,臨床治療時(shí)方可取得優(yōu)異的療效。下一步可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行觀察,還可運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方式對(duì)方劑具體作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。