蔡金平 陳清華 林明利 陳珊珊

1.海南省儋州市人民醫(yī)院藥學部，海南儋州 571700；2.海南省儋州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南儋州 571700；3.海南省儋州市人民醫(yī)院檢驗科，海南儋州 571700

擴張型心肌?。―CM）是指心肌功能收縮障礙、心腔[右心室和（或）左心室]擴大為主要特征的一組心肌疾病，臨床主要表現(xiàn)為心律失常、進行性心力衰竭、血栓栓塞等，病情嚴重者可導致猝死，給患者生命帶來極大威脅[1]。心律失常是DCM 的常見并發(fā)癥，其中大多為室性心律失常（VA）。目前，臨床針對DCM 伴VA尚缺乏統(tǒng)一的治療標準，臨床多以改善臨床癥狀、預防并發(fā)癥以及延緩病情進展為主要治療目標[2]。臨床主要的西醫(yī)治療有洋地黃類、營養(yǎng)心肌、利尿劑以及抗心律失常等藥物，鹽酸胺碘酮是一種安全有效的抗心律失常藥物，具有延長動作電位時間、復極時間的作用，常用于治療DCM 伴VA，然而上述治療雖能控制患者臨床癥狀，但離預期效果仍有一定差距[3]。纈沙坦膠囊是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可發(fā)揮抑制左室重塑、血管壁重塑等作用，臨床常用于治療心力衰竭患者，且獲得了一定的效果[4]。目前臨床有關(guān)纈沙坦膠囊聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療DCM 伴VA 的相關(guān)報道并不多見，因此，本研究設(shè)置對照研究，以期為臨床治療DCM 伴VA 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月～2018 年6 月海南省儋州市人民醫(yī)院收治的DCM 伴VA 患者80 例。納入標準：①均符合《實用內(nèi)科學》第13 版[5]中有關(guān)DCM 的相關(guān)診斷標準；②均經(jīng)心電圖確診為VA；③美國紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④均知情同意，且自愿加入本研究。排除標準：①風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病等；②妊娠或哺乳期婦女；③合并肝腎功能障礙者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并糖尿病、甲亢疾病者；⑥合并感染性疾病者；⑦對本研究使用藥物有禁忌證者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=40）和研究組（n=40），兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 納入病例一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予相關(guān)常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括采用洋地黃類藥物強心、制訂合理低脂低鹽飲食、利尿劑、硝酸酯類藥物擴管、β 受體阻滯劑抑制心室重構(gòu)等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予鹽酸胺碘酮[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20170112，規(guī)格：0.2 g]治療，200 mg/次，3 次/d，維持此治療1 周；1 周后給予200 mg/次，2 次/d，維持此治療1 周；之后給予200 mg/次，1 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上給予纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20161225，規(guī)格：80 mg）治療，100 mg/次，2 次/d；1 周后視患者具體情況逐漸加至200 mg/次，2 次/d。兩組患者均連續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標

于治療前后采用GE（0602030023）V2V2D7 型彩色多普勒超聲顯像儀測定所有患者左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r/min 離心6 min，離心半徑為8 cm，取上清液置于-30℃冰箱中待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清N 末端B 型腦鈉肽原（NT-proBNP）水平，試劑盒來源于瑞萊生物科技有限公司，嚴格遵守試劑盒說明書操作進行。觀察兩組患者治療前后心電圖，通過計算機求得QT 離散度（QTd）、校正QT 離散度（QTcd）。記錄兩組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評價標準

根據(jù)《心肌病診斷標準及治療建議》[6]制訂療效判定標準，具體如下：心電圖各項指標恢復正常，早搏次數(shù)減少超過70%（顯效）；心電圖各項指標基本恢復正常，早搏次數(shù)減少50%～70%（有效）；心電圖未見明顯變化，早搏次數(shù)減少小于50%（無效）?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療后總有效率高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)相關(guān)指標比較

兩組患者治療前LVEF、LVEDD、LVESD 以 及NT-proBNP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后LVEF 較治療前升高，且研究組高于對照組（P ＜0.05）；LVEDD、LVESD 以及NT-proBNP 均較治療前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后QT 離散度相關(guān)指標比較

兩組患者治療前QTd、QTcd 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組患者治療后QTd、QTcd 均較治療前降低，且研究組低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)相關(guān)指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)相關(guān)指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；NT-proBNP：N 末端B型腦鈉肽原

表4 兩組患者治療前后QT 離散度相關(guān)指標比較（ms，±s）

表4 兩組患者治療前后QT 離散度相關(guān)指標比較（ms，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。QTd：QT 離散度；QTcd：校正QT 離散度

2.4 兩組患者治療期間不良反應比較

兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應比較[例（%）]

3 討論

VA 是臨床常見的心律失常類型之一，該病的臨床主要癥狀表現(xiàn)為心悸、胸悶以及氣短等[7]。DCM 是引發(fā)VA 的常見心肌病，DCM 伴VA 不僅可以加重患者臨床癥狀，還可明顯增加患者心血管不良事件的發(fā)生率，亦為導致患者猝死的主要原因之一[8]。目前，臨床有關(guān)DCM 伴VA 的具體發(fā)病機制尚不十分清楚。既往研究[9]表明，心室重構(gòu)是DCM 發(fā)生、發(fā)展過程的重要病理基礎(chǔ)，可導致患者心功能惡化，提高患者病死率。臨床常將心室重構(gòu)用于反映心臟功能結(jié)構(gòu)改變，同時，其對心肌細胞電生理的變化異常的反映程度亦較為靈敏，可導致心肌細胞電位不均一，引發(fā)折返，最終誘發(fā)各類心律失常[10]。鹽酸胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物，對α、β 受體具有非競爭性的阻滯作用，具有抗室性早搏等作用，且不會抑制心臟收縮功能，可獲得良好的抗心律失常效果[11-12]。然而長期服用該藥會影響患者肝臟、腸胃等器官的正常運行，影響患者預后。有學者研究[13]表明，心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活息息相關(guān)。纈沙坦膠囊作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，已成為治療高血壓的一線藥物，然而，該藥除了可治療高血壓外，臨床還常用于治療心力衰竭、保護腎臟、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚等[14-16]。鑒于上述報道，筆者推測其在DCM 伴VA 患者中亦可獲得更好的治療效果，本研究就此展開探討。

本研究結(jié)果提示，研究組患者治療后總有效率顯著高于對照組。提示較單純使用鹽酸胺碘酮治療，纈沙坦膠囊聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療可進一步提高DCM 伴VA 患者臨床療效。分析其原因，鹽酸胺碘酮為一苯呋喃衍生物，可使心房、房室結(jié)、心室肌纖維、希氏束等動作電位延長，發(fā)揮極強的阻滯折返激動作用，其獨特的電生理特性對心室以及心房均具有明顯的抗心律失常作用[17]。同時，血管緊張素Ⅱ是左室肥大生長因子，纈沙坦膠囊可直接作用于血管緊張素Ⅱ受體1 型（AT1），全面抑制AT1 受體導致的血管增生與增厚，從而發(fā)揮阻滯、降低血管緊張素Ⅱ作用，有利于抑制左室重塑[18-19]。兩種藥物聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同作用，進一步提高治療效果。

兩組患者治療后心室重構(gòu)指標均有所改善，且研究組改善效果更佳。其中LVEF、LVEDD、LVESD 是反映心臟結(jié)構(gòu)的常用指標，心功能病情越嚴重，心腔內(nèi)徑則越大，導致心律失常的發(fā)生。而血清NTproBNP 亦是評價患者心功能、心室重構(gòu)最常見的指標之一。分析上述指標改善原因，DCM 伴VA 發(fā)生后，RAAS 系統(tǒng)過度激活，心肌局部血管緊張素Ⅱ過表達，而大部分血管緊張素Ⅱ?qū)Τ墒煨呐K的作用歸功于AT1受體，纈沙坦膠囊在受體水平上完全阻斷血管緊張素Ⅱ，進而阻斷RAAS 系統(tǒng)，減輕對心肌的不利影響，有效改善患者心功能[20]。

同時兩組患者治療后QTd、QTcd 均較治療前降低，且研究組低于對照組。近年來QTd、QTcd 等指標已成為預測心室顫動、室性心動過速、心臟性猝死的常用指標，當患者因各種疾病導致的心律失常時，心電圖顯示QTd、QTcd 會明顯增大[21]。本研究中QTd、QTcd 均明顯下降，且研究組恢復效果更佳，再一次證實了纈沙坦膠囊聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療效果明確，可顯著改善患者心功能，緩解心室重構(gòu)，改善患者QT 離散度情況。這可能與纈沙坦膠囊可抑制腎素-醛固酮的釋放，從多方面改善機體心室重構(gòu)，改善患者電生理情況有關(guān)。兩組患者不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），提示纈沙坦膠囊聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療安全性較好，不會增加不良反應發(fā)生率。

綜上所述，DCM 伴VA 患者經(jīng)纈沙坦膠囊聯(lián)合鹽酸胺碘酮治療后，療效滿意，可有效改善患者左室重構(gòu)以及QT 離散度情況，且安全性較高，具有一定的臨床應用價值。本研究的不足之處在于未對患者遠期療效進行隨訪，后續(xù)報道將增大樣本量，增加隨訪時間以獲取更為準確的數(shù)據(jù)。