宋 莉 竇 智 劉京杰 王 琦 唐元章 楊立強(qiáng) 倪家驤

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053

頸源性頭痛（CEH）是指頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病變所致，常為慢性、單側(cè)和/或雙側(cè)疼痛，疼痛性質(zhì)是一組牽涉痛[1-2]。近年來(lái)隨著手機(jī)電腦的頻繁使用，CEH 的發(fā)病率逐年增加，門(mén)診就診頭痛患者中CEH 比例為89.1%[3]，年輕趨勢(shì)明顯，首次發(fā)病平均年齡＜33 歲，且總體病程較長(zhǎng)[4]，疼痛程度多數(shù)已嚴(yán)重影響了人們的工作和生活。Bogduk[5-6]認(rèn)為頸源性頭痛也可稱(chēng)為頸神經(jīng)后支源性頭痛，主要由于頸椎退行性病變和肌肉痙攣引起。頸神經(jīng)后支阻滯普遍用于臨床，效果顯著，但持續(xù)時(shí)間有限。孫青等[7]將低溫等離子射頻消融術(shù)用于治療頭面部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，發(fā)現(xiàn)可明顯緩解神經(jīng)痛疼痛強(qiáng)度，療效持久。基于此發(fā)病機(jī)制及臨床經(jīng)驗(yàn)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）疼痛科采用低溫等離子消融頸神經(jīng)后支的方法治療頸源性頭痛，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年1 月就診于我院疼痛科的頸源性頭痛患者40 例，均符合頸源性頭痛國(guó)際研究組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭疼多表現(xiàn)為單側(cè)，偶也見(jiàn)雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。②疼痛好發(fā)于頸部，繼而擴(kuò)散至患側(cè)枕額顳及眶部。③疼痛多為鈍痛，深在，無(wú)搏動(dòng)。④間斷發(fā)作，一次持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。⑤頸部僵直，活動(dòng)受限，同側(cè)肩部或上肢痛常同時(shí)出現(xiàn)。⑥誘發(fā)因素多為勞累、不良姿勢(shì)。⑦查體：枕大神經(jīng)處、頸椎及椎旁壓痛，頸部活動(dòng)受限。影像學(xué)：頸椎正常生理曲度消失，變直，小關(guān)節(jié)紊亂，后縱韌帶或黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)間隙變窄等。經(jīng)止痛藥物或其他方式治療無(wú)緩解者，最終確定為頸源性頭痛患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位性病變、其他類(lèi)型頭痛、三叉神經(jīng)痛、鼻竇炎，治療區(qū)域皮膚破潰或感染、凝血障礙、合并嚴(yán)重心肺功能障礙等。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械及藥品 低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)（西安外科醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)SM-D380C）。2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41 023668，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）

1.2.2 方法 術(shù)前枕后部備皮至枕后隆突上。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血氧、心電圖。患者取俯臥位，盡量保持頸部屈曲成頦胸位，充分暴露枕部及頸部，根據(jù)疼痛部位不同，分別進(jìn)行枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等離子消融手術(shù)。取枕骨粗隆和耳后乳突連線上內(nèi)1/3（枕大神經(jīng)）、外1/3（枕小神經(jīng)）及乳突后2 cm（耳大神經(jīng)）為進(jìn)針點(diǎn)，標(biāo)記并常規(guī)消毒、鋪巾，戴無(wú)菌手套。0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺進(jìn)針觸及骨質(zhì)后稍退，連接低溫等離子機(jī)，進(jìn)行神經(jīng)低溫等離子消融術(shù)，術(shù)中疼痛范圍復(fù)制清晰、完全，消融結(jié)束前疼痛消失，斷開(kāi)等離子機(jī)，拔針后敷料粘好，局部按壓，囑患者48 h內(nèi)保持注射部位清潔。

1.3 評(píng)定方法

所有患者均在治療前、治療后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)定

1.3.1 疼痛評(píng)定 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)估疼痛緩解程度（0 分：無(wú)疼痛，1～3 分：輕度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～9 分：重度疼痛，10 分：無(wú)法忍受的疼痛。

1.3.2 臨床療效評(píng)估 顯效：頭痛消失，頸枕肩部癥狀和體征消失，VAS 評(píng)分下降≥50%；有效：頭痛減輕或僅有頸枕肩部癥狀，VAS 評(píng)分下降≥30%；無(wú)效：治療前后頭痛不減輕或加重，頸枕肩部仍疼痛不適，VAS 評(píng)分下降＜30%或上升[8]。總有效=顯效+有效。此外，觀察并記錄治療過(guò)程中及術(shù)后有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生，如出血、感染、麻木、耳鳴等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較

術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月，VAS 評(píng)分均低于與治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較（±s）

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較（±s）

2.2 臨床療效評(píng)估

術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪，各時(shí)間點(diǎn)總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 臨床療效評(píng)估[例（%），n=40]

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

40 例患者中6 例術(shù)后出現(xiàn)枕部麻木感，術(shù)后1 周隨訪癥狀均緩解，1 個(gè)月時(shí)癥狀多數(shù)消失，2 例仍存在，但麻木感已明顯減輕；1 例出現(xiàn)耳鳴，1 周時(shí)癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)局部血腫、感染等并發(fā)癥。

3 討論

目前，人們的生活和工作方式有了很大的改變，手機(jī)電腦等電子產(chǎn)品的頻繁使用，致使CEH 的發(fā)生日益增多，也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。CEH 是一種特殊類(lèi)型的疼痛，病因在頸枕部，可表現(xiàn)為沿頸枕方向放射到頂顳及前額、眼眶上部的疼痛，常在一側(cè)出現(xiàn)，但也有雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)疼痛者[1,9,10]。CEH 的病理改變主要在于枕項(xiàng)部?jī)?nèi)外生物力學(xué)失衡引起軟組織及頸椎關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致局部炎癥刺激、機(jī)械壓迫、卡壓[11-12]。

CEH 是由上頸段3 對(duì)頸神經(jīng)支配的牽涉痛，與寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、C2～3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、C2～3椎間盤(pán)、上頸段脊神經(jīng)及神經(jīng)根、頸枕肌群及筋膜密切相關(guān)。根據(jù)不同部位受累，CEH 可分為頸椎源性疼痛、神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。頸椎間盤(pán)退行性變產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，如磷脂酶A2、白細(xì)胞介素1（IL-1）和IL-6、腫瘤壞死因子等[13]，這些炎癥介質(zhì)可直接引起非菌性炎癥、水腫，引起頸椎間盤(pán)源性神經(jīng)根炎，可以直接產(chǎn)生根性疼痛。末梢釋放的炎性介質(zhì)使相應(yīng)分布區(qū)域內(nèi)的軟組織發(fā)生炎癥，也導(dǎo)致疼痛[14]這是部分患者發(fā)生頑固性CEH 的機(jī)制[15-18]。枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)是由第2 頸神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支與來(lái)自第3 頸神經(jīng)的纖維共同組成，它們是頸源性頭痛的主要傳導(dǎo)神經(jīng)。此外，第1、2、3 頸神經(jīng)離開(kāi)椎管后大部分穿過(guò)肌肉組織，長(zhǎng)期不良姿勢(shì)、精神緊張導(dǎo)致頸部肌肉僵硬痙攣[19]，造成穿行的神經(jīng)血管受壓，局部組織缺血，在此環(huán)境下末梢釋放的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)受到直接刺激，也產(chǎn)生疼痛[17]。由此可見(jiàn)處理頸神經(jīng)及局部軟組織可緩解頭痛。Huber等[20]都曾用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)，切斷枕神經(jīng)以緩解由C2～3間盤(pán)退行性變引起的頭痛，效果顯著。

依據(jù)CEH 的臨床表現(xiàn)及疼痛程度，可采用不同的治療方法。輕度可以休息為主，輔以非甾體抗炎藥、擴(kuò)血管藥和中藥等口服，或物理療法治療。重度疼痛目前采取神經(jīng)阻滯治療為主的綜合治療方法。隨著微創(chuàng)觀念的深入人心及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入技術(shù)已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步。低溫等離子技術(shù)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[21]等優(yōu)點(diǎn)受到患者的歡迎，但其療效及安全性目前尚不確切。

低溫等離子氣化消融術(shù)被稱(chēng)之為“冷消融”技術(shù)，其作用機(jī)制為：通過(guò)一個(gè)1 mm 直徑的雙極射頻等離子刀頭將射頻能量作用在導(dǎo)電介質(zhì)上，在等離子刀頭周?chē)纬捎筛叨入婋x的粒子組成的低溫離子薄層（鈉離子，）粒子可獲得足夠動(dòng)能打斷神經(jīng)組織細(xì)胞間的分子鍵，實(shí)現(xiàn)消融神經(jīng)，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的臨床效果[22]。此技術(shù)整個(gè)過(guò)程處于較低的溫度狀態(tài)（40～70℃）[23]，理論上，此溫度很少引起觸覺(jué)神經(jīng)纖維的損傷，熱損傷風(fēng)險(xiǎn)降低[24]，不引起周?chē)M織不可逆性損傷，術(shù)后局部麻木的發(fā)生率明顯降低、麻木的程度也明顯減輕。

本研究中，術(shù)后VAS 評(píng)分顯著低于治療前，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)有效率仍為87.5%，說(shuō)明應(yīng)用低溫等離子氣化消融技術(shù)可有效緩解疼痛，阻斷CEH 的進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸，治療效果肯定。術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，6 例患者出現(xiàn)輕微麻木感，但在不觸摸情況下幾乎感覺(jué)不到，與預(yù)期結(jié)果相符。胡利民等[25]研究也發(fā)現(xiàn)低溫等離子對(duì)脊神經(jīng)后支進(jìn)行調(diào)控，減少神經(jīng)本身炎癥因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)神經(jīng)的功能，“修復(fù)”了因壓迫而受損的神經(jīng)，從而達(dá)到了更加滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，低溫等離子氣化消融頸神經(jīng)后支是治療頸源性頭痛的有效方法，療效確切，安全可行，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究不足之處為樣本量小，遠(yuǎn)期療效和安全性未知，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究。