曾 軍 王洪群 劉 茜 萬中庚 劉 健 劉 彥

1.重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）急診科，重慶 400014；2.重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，重慶 400014

急性呼吸困難是臨床常見急癥之一，其中急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是急性呼吸困難的主要原因，1 年內(nèi)病死率高達30%[1-3]。因此，對AHF進行早期、快速、準(zhǔn)確的診斷可幫助患者及早緩解病情并有效改善預(yù)后。實際工作中，醫(yī)師判斷AHF 主要依賴于臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，如胸部X 線片、CT 等。然而X 線片具有放射性，且影響因素多，成像效果不佳且不穩(wěn)定，加上主觀閱片的差異，往往導(dǎo)致不能很好地判斷病情。胸部CT 目前被認(rèn)為是判斷AHF 的金標(biāo)準(zhǔn)，成像清晰，但CT 檢查需要將危重患者轉(zhuǎn)運至CT 室，對于循環(huán)不穩(wěn)定以及嚴(yán)重通氣、氧合障礙的患者風(fēng)險較大，很可能危及患者生命。因此，尋找有力的診斷依據(jù)快速判斷AHF 是亟待解決的重要臨床問題。近年來，有學(xué)者提出一系列肺部病變時的超聲征象[4]：當(dāng)存在肺血管外液時，肺部超聲可探查到因水腫而增厚的胸膜下小葉間隔，并反射產(chǎn)生超聲偽影，即肺超聲彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）。本研究采用前瞻性研究擬對AHF 患者采用床旁超聲，并對ULCs 在AHF 患者中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進一步量化，為臨床醫(yī)師更方便快捷地判斷評估病情提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年5 月～2017 年5 月重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）急診內(nèi)科收治的AHF 患者40 例。所有患者均符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會制訂的《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]中關(guān)于AHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男22例，女18 例；年齡32～80 歲，平均（61.8±16.4）歲；左心房內(nèi)徑（LA）：（42.3±8.1）cm；左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）：（5.6±1.0）cm；射血分?jǐn)?shù)（EF）：（35.7±9.7）%；合并疾?。汗谛牟⌒墓δ懿蝗?8 例，擴張性心肌病9 例，圍生期心肌病6 例，酒精性心肌病3 例，缺血性心肌病2 例，急性心肌炎2 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，大量胸腔、肺部感染、肺間質(zhì)性疾病、肺內(nèi)占位、肺部腫瘤及妊娠期/哺乳期婦女等。本研究取得患者或家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在符合診斷后24 h 內(nèi)，由有經(jīng)驗的檢查醫(yī)師對患者分別進行相應(yīng)檢查。

1.2.1 床旁肺超聲 患者取仰臥或高枕臥位，采用Philips C5 超聲儀（美國GE 公司），普通凸面探頭，頻率5 Hz，以腋前線、腋后線將左右肺分為前側(cè)后3 個部分，每部分再以第4 肋間隙為界分成上下2 個部分，從胸骨旁、鎖骨中線、腋前線到腋中線，對左側(cè)第2～4 肋間、右側(cè)第2～5 肋間分別進行掃查，記錄每個區(qū)域ULCs，最后合計ULCs 總條數(shù)。

1.2.2 胸部CT 取患者仰臥位，自肺尖至縱隔逐層掃描，所有影像圖片在窗幅-1600～600 HU 的范圍內(nèi)保存，曝光范圍120 kV～250 mV，CT 儀器（上海西門子）機架的旋轉(zhuǎn)時間為1 s，層厚5 mm，螺距為1，像素為512×512，將患者逐層掃描的CT 影像于臨床影像工作站采用10 平面法閱片分析。

1.3 評分方法

1.3.1 肺超聲 評分標(biāo)準(zhǔn)采用法國肺超聲研究小組[6]所制訂的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肺內(nèi)含氣狀態(tài)，進行評分。0 分：正常肺組織，特征為伴呼吸活動出現(xiàn)的A 線滑動征，或＜2 條單獨存在的B 線；1 分：中度肺含氣減少，特征為超聲下可見多條、數(shù)目清晰可見的B 線，相鄰2 條B 線間水平距離≤7 mm；2 分：重度肺含氣減少，多條融合的B 線，相鄰2 條B 線間水平距離≤3 mm，甚至可見“白肺”；3 分：肺實變，特征為肺組織呈現(xiàn)實質(zhì)臟器的強回聲，并可見動態(tài)支氣管氣象。對于相關(guān)檢查的12 肺區(qū)域，檢查者可于每個部位行多處檢查，最終該患者的肺超聲評分為各個區(qū)域超聲評分之和，肺超聲總評分為0～36 分。

1.3.2 胸部CT 采用臨床常用的評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 胸部CT 評分標(biāo)準(zhǔn)（分）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析，連續(xù)定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行統(tǒng)計描述。相關(guān)性分析采用線性回歸。以胸部CT 為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線，確定最佳截斷點，并計算ROC 曲線下面積。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺超聲評分與胸部CT 評分的相關(guān)性研究

患者肺超聲評分為（16.43±4.31）分，胸部CT 評分為（12.11±5.32）分，兩者評分間具有顯著的線性相關(guān)關(guān)系（r=0.561，P=0.001）。見圖1。

圖1 肺超聲評分與胸部CT 評分的線性關(guān)系

2.2 ULCs 數(shù)目和超聲心動圖參數(shù)間的相關(guān)性

ULCs 的數(shù)目為2～31 條不等，平均（16.89±7.54）條，其中2～8 條9 例，9～20 條21 例，＞20 條10 例。其中相關(guān)性分析顯示，ULCs 數(shù)目與LA、LVEDD 呈正相關(guān)（r=0.331，P ＜0.01；r=0.325，P ＜0.01），與EF 呈負相關(guān)（r=-0.378，P ＜0.01）。見表2。

表2 ULCs 數(shù)目和超聲心動圖參數(shù)間的相關(guān)性（條，±s）

表2 ULCs 數(shù)目和超聲心動圖參數(shù)間的相關(guān)性（條，±s）

注：ULCs：肺超聲彗星尾征；LA：左心房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；EF：射血分?jǐn)?shù)

2.3 ULCs 鑒別AHF 的特異度和敏感度的ROC 曲線

ULCs 的ROC 曲線下面積為0.933（95%CI：0.895，0.980）。當(dāng)ULCs 數(shù)目＞5 條時，診斷AHF 的敏感度為90.2%（37/41），特異度為66.7%（6/9）；當(dāng)ULCs 數(shù)目≥8條時，診斷AHF 的敏感度下降為68.3%（28/41），特異度為88.9%（8/9）；當(dāng)ULCs 數(shù)目≥20 條時，診斷AHF 的敏感性降到51.2%（21/41），特異性達到100.0%（9/9）。見表3、圖2。

表3 ULCs 鑒別AHF 的特異度和敏感度統(tǒng)計（例）

圖2 ULCs 鑒別AHF 的特異度和敏感度的ROC 曲線

3 討論

胸膜和肺組織表面與肺泡內(nèi)氣體產(chǎn)生的強反射，使肺部超聲檢查在臨床應(yīng)用有所受限[8-9]。CT 作為診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)，能清楚地發(fā)現(xiàn)肺實變等影像改變，但對于AHF 患者而言往往需要轉(zhuǎn)運，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者，易增加生命風(fēng)險。此外，胸部CT 輻射性大，限制了重復(fù)使用。

一般而言，當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加明顯時，液體積聚會導(dǎo)致在肺間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，增加肺的超聲透過性，反饋在圖像上為形成B 線。病變肺的B 線是Targhetta 等[10]于1994 年首次描述，即垂直于胸膜線并延至屏幕底部無衰減的高亮條影——ULCs。本研究通過對AHF 患者采用床旁肺超聲，評價ULCs 判斷病情的價值。

肺部超聲是以偽影為主導(dǎo)的，而非以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的聲像圖，可為肺部疾病變化提供動態(tài)特征[11-14]。床旁肺部超聲以其圖像分析簡單、對患者體位要求不高、易操作、可重復(fù)測量等優(yōu)勢在臨床推廣，尤其是危重患者[15-16]。心力衰竭的臨床標(biāo)志與肺部動態(tài)變化的LA、LVEDD、EF 等密切相關(guān)，LVEDD 增高，患者有呼吸困難、肺水腫及啰音等相關(guān)癥狀[17-19]。由于AHF患者經(jīng)積極治療后ULCs 數(shù)目會有所變化，故ULCs可應(yīng)用于動態(tài)監(jiān)測體內(nèi)動態(tài)心動圖的變化，及時給予患者適宜的補液或利尿治療。有研究顯示，AHF 患者ULCs 越多，其預(yù)后越差，住院病死率及再入院率越高[20]。本研究結(jié)果顯示，ULCs 數(shù)目與LA、LVEDD 呈正相關(guān)，即ULCs 數(shù)目越多，LA、LVEDD 越大；ULCs 數(shù)目和EF 呈負相關(guān)，即ULCs 數(shù)目越多，EF 就越低；ULCs 的ROC 曲線下面積為0.933（95%CI：0.895，0.980）?？梢姡琑OC 曲線顯示ULCs 鑒別診斷AHF 有較高的應(yīng)用價值，ULCs 可反映AHF 患者的心臟功能。當(dāng)ULCs數(shù)目為5 條時，是提供診斷的最佳分界點；當(dāng)ULCs數(shù)目＞5 條時，診斷AHF 的敏感度為90.2%，即患者很大程度上存在AHF，這與上述研究報道相一致。但該檢查同時也存在一定的局限性，如肥胖、嚴(yán)重肺挫傷、肺纖維化、側(cè)壁肺氣腫、氣胸、大塊敷料等患者進行檢查時，會因回聲異常導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低[21]。

綜上所述，肺部超聲檢測ULCs 是一種很好的評估判定AHF 的方法，具有較高的敏感性、特異性，在AHF 評估方面具有廣泛的推廣價值。