肖艷波 譚 勁 張 琳 李 群 左巧娟

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，湖南長沙 410000

口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis，OSF）已被世界衛(wèi)生組織列為癌前病變，是一種慢性、隱匿性疾病，具有癌變的可能。研究提示OSF 的主要病理特征為上皮炎性反應(yīng)引起固有層膠原纖維變性和堆積[1]。OSF 主要由于黏膜固有層的纖維組織出現(xiàn)上皮萎縮和變性誘發(fā)黏膜硬化，進(jìn)而導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，造成口腔多種功能障礙，并具有發(fā)展為癌的可能性。局部注射糖皮質(zhì)激素是現(xiàn)代治療OSF 的主要方法，單純的糖皮質(zhì)激素雖然可以一直預(yù)防局部炎性反應(yīng)，但無法逆轉(zhuǎn)纖維化，復(fù)發(fā)率較高，且常伴有多種毒副作用[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，丹參能有效改善微循環(huán)，具有活血化瘀的功效，并兼具抗氧化和抗纖維化的作用，減少膠原纖維堆積，但關(guān)于OSF 的臨床療效尚待考量。研究顯示，Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)的持續(xù)活化參與人體皮膚、肺和腎等器官纖維紊亂的病理過程，因此Wnt/β-連環(huán)蛋白可能參與了OSF 的發(fā)生發(fā)展過程。而分泌型卷曲相關(guān)蛋白1（secreted frizzled related protein 1，SFRP1）屬于SFRP 基因家族，能夠通過與Wnt 反應(yīng)或直接與卷曲蛋白反應(yīng)而抑制Wnt 信號(hào)的傳導(dǎo)，減少纖維化標(biāo)志因子表達(dá)，抑制纖維化進(jìn)程[4]。為探尋臨床治療OSF的有效方法，本研究深入探討了丹參注射液輔助常規(guī)療法治療OSF 的效果及對SFRP1 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月～2018 年3 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的68 例OSF 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單藥組和聯(lián)合組，各34 例。單藥組患者年齡24～65 歲，平均（40.2±12.2）歲；男22 例，女12 例；病程1～6 年，平均（2.8±1.5）年。聯(lián)合組患者年齡22～65 歲，平均（38.9±14.1）歲；男25 例，女9 例；病程1～8 年，平均（3.0±1.4）年。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①OSF 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《口腔黏膜病學(xué)》[5]第4 版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲；③均為首診患者；④患者表現(xiàn)為張口受限、口腔黏膜疼痛感。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知功能障礙；②血液系統(tǒng)疾??；③肝腎疾病；④近3 個(gè)月使用免疫調(diào)節(jié)劑、激素類藥物；⑤伴有其他系統(tǒng)或部位的嚴(yán)重感染性疾病。

1.2 治療方法

單藥組給予曲安奈德治療，將1 mL 曲安奈德注射液（40 mg/mL，昆明積大制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160123）于口腔黏膜病變區(qū)兩側(cè)多量注射，每周1 次；聯(lián)合組在單藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參注射液（四川升和藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160112）治療，4 mL丹參注射液患者口腔黏膜病變區(qū)進(jìn)行兩側(cè)多量注射，每周1 次，所有患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測比較兩組患者治療前后的張口度、口腔黏膜病損面積、視覺模擬評分（VAS）、臨床效果；酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測齦溝液及唾液中SFRP1、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平；ELISA 試劑盒均購于默沙克公司，貨號(hào)：69-76215，批號(hào)：20160121。

VAS 總分0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛，分值越大，其疼痛越明顯。臨床效果依據(jù)《口腔黏膜下纖維性變的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行稿）》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)來制訂，顯效：治療后患者的口腔黏膜僵硬感、刺激疼痛感基本消失，張口度較治療前提高至少1 cm；有效：治療后患者的口腔黏膜僵硬感、刺激疼痛感顯著改善，張口度較治療前提高不足1 cm；無效：治療后，患者的張口度、疼痛感、口腔黏膜僵硬感均未明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后張口度、口腔黏膜病損面積、VAS 評分比較

治療前，兩組患者張口度、口腔黏膜病損面積、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者口腔黏膜病損面積、VAS 評分較治療前降低，張口度較治療前顯著升高（均P ＜0.05）；治療后，聯(lián)合組口腔黏膜病損面積、VAS 評分顯著低于單藥組，張口度高于單藥組（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后齦溝液及唾液中SFRP1 比較

治療前，兩組患者齦溝液及唾液中SFRP1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者齦溝液及唾液中SFRP1 水平均較治療前顯著升高（P ＜0.05），且聯(lián)合組齦溝液及唾液中SFRP1 均高于單藥組（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前后張口度、口腔黏膜病損面積、VAS 評分比較（±s）

注：VAS：視覺模擬評分

表2 兩組患者治療前后齦溝液及唾液中SFRP1 比較（±s）

注：SFRP1：分泌型卷曲相關(guān)蛋白1

2.3 兩組患者治療前后血清IL-6、TGF-β1 比較

治療前，兩組患者血清IL-6、TGF-β1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-6、TGF-β1 水平均較治療前顯著降低（P ＜0.05）；治療后，聯(lián)合組血清IL-6、TGF-β1 均低于單藥組（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組的治療效果顯著優(yōu)于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清IL-6、TGF-β1 比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清IL-6、TGF-β1 比較（±s）

注：IL-6：白細(xì)胞介素-6；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子-β1

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

OSF 患者口腔黏膜纖維下層膠原出現(xiàn)堆積和變性，纖維變性后常出現(xiàn)上皮組織異常增生或萎縮，到最后微血管擴(kuò)張，患者后期多出現(xiàn)微血管堵塞[7-8]。故而，OSF 治療時(shí)需要首先注意防止纖維下層膠原聚合并分解已堆積的膠原，減輕病灶部位的炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)損傷血管修復(fù)及病變區(qū)域血管生成，達(dá)到改善顏色、減輕疼痛及縮小病變區(qū)域的治療目的[9-10]。

曲安奈德屬于長效糖皮質(zhì)激素，可持久地抑制纖維化和發(fā)揮抗炎作用[11]，但研究提示曲安奈德長期使用可導(dǎo)致局部黏膜萎縮、代謝紊亂及真菌感染等副作用[12-13]，因而臨床應(yīng)用受到了一定限制。文獻(xiàn)提示OSF的主要病理特征是微血管病變[14]，故而，擴(kuò)張血管、活血化瘀的針對性治療對提高OSF 的治療效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組口腔黏膜病損面積、VAS 評分顯著低于單藥組，張口度高于單藥組；聯(lián)合組患者的治療效果顯著優(yōu)于單藥組。上述結(jié)果提示丹參注射液輔助曲安奈德治療OSF 能夠顯著降低患者的口腔黏膜病損面積及疼痛感，提高張口度，具有更佳的治療效果。本研究采用局部注射的方式治療，在減輕患者疼痛的同時(shí)，直接作用于病變部位，進(jìn)而有效阻止膠原合成和聚集，修復(fù)患者病變區(qū)域的毛細(xì)血管。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參能夠減少血小板聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)及血液流變學(xué)；亦可促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡，抑制成纖維細(xì)胞增殖促進(jìn)膠原降解，誘導(dǎo)新生毛細(xì)血管形成及維持血管內(nèi)皮細(xì)胞胞膜完整性[15-16]。

研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，牙周炎的嚴(yán)重程度與Wnt/β-連環(huán)蛋白通路抑制劑SFRP1 在慢性牙周炎患者中的表達(dá)水平具有明顯正相關(guān)性；Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)通路參與了多種疾病器官纖維紊亂的病理進(jìn)程，故而本研究推測OSF 的發(fā)病與Wnt/β-連環(huán)蛋白通路具有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者齦溝液及唾液中SFRP1 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，聯(lián)合組的齦溝液及唾液中SFRP1 均高于單藥組（P ＜0.05）。上述結(jié)果提示丹參注射液輔助曲安奈德治療OSF 能夠有效抑制Wnt/β-連環(huán)蛋白信號(hào)通路活化，并可能通過調(diào)節(jié)相關(guān)通路發(fā)揮抗纖維化的作用。

TGF-β1 可參與促進(jìn)纖維母細(xì)胞趨化、加快細(xì)胞分化、抑制上皮細(xì)胞增殖、促使血管生成及改變細(xì)胞黏附功能等多種纖維化疾病的發(fā)生發(fā)展過程[19-21]。IL-6可介導(dǎo)急性炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)T、B 細(xì)胞成熟，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，增加膠原蛋白聚集，進(jìn)而促使纖維化形成[22-23]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者血清IL-6、TGF-β1 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，聯(lián)合組血清IL-6、TGF-β1 均低于單藥組（P ＜0.05）。上述結(jié)果提示丹參注射液輔助曲安奈德治療OSF 能夠更有效地降低血清IL-6、TGF-β1 水平，發(fā)揮抗纖維化及抗炎的作用，促進(jìn)膠原纖維的吸收及分解，提高治療效果。

綜上所述，丹參注射液輔助曲安奈德治療OSF的效果優(yōu)于單用曲安奈德，能有效降低齦溝液及唾液中SFRP1 水平，延緩口腔黏膜下纖維性變的發(fā)展進(jìn)程。但本研究未對丹參注射液輔助曲安奈德治療OSF進(jìn)行安全性及并發(fā)癥研究，還需要進(jìn)一研究探討其安全性才可在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。