文丨白飛 林夏

醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（Hospitalbased Health Technology Assessment，簡稱HB-HTA）是基于特定的醫(yī)院環(huán)境，通過開展HTA 活動，幫助醫(yī)院對各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)做出科學(xué)管理決策的一種工具。國際經(jīng)驗證實，HB-HTA 可以為醫(yī)院管理者提供證據(jù)，判斷和分析醫(yī)院引進及使用某項新技術(shù)的可行性、安全性和實施后的運行績效，提高醫(yī)院衛(wèi)生資源的配置效率，優(yōu)化醫(yī)院的購買決策，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

為推動我國衛(wèi)生技術(shù)評估事業(yè)發(fā)展，樹立醫(yī)療機構(gòu)基于循證的管理與決策理念，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心開展了醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)理論與實踐研究。2017年，國家醫(yī)管中心進行了覆蓋全國東、中、西部8 個省份的基線調(diào)研，對我國三級公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估的現(xiàn)狀進行了摸底調(diào)查。分析顯示，在我國三級公立醫(yī)院推廣HB-HTA 是必要的，也是可行的。在此基礎(chǔ)上，國家醫(yī)管中心聯(lián)合上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心、中國人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評估與醫(yī)藥政策研究中心以及衛(wèi)生技術(shù)評估研究領(lǐng)域的部分專家開展了我國HB-HTA 模式與指南的理論研究，形成了試點運行方案、評估工具模版等，并于2018年展開了第一批試點項目，納入中日友好醫(yī)院等7 家醫(yī)院。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林：

國家醫(yī)管中心從2018年3月開始，遴選7家醫(yī)院開展中國醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估模式的探索和培訓(xùn)。我們可喜的看到，經(jīng)過一年的試點工作，各家試點醫(yī)院在評估內(nèi)容、路徑、方法和模式上都獲得了一定程度的突破，取得了可喜的成績，為下一步擴大、推廣我國醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估打下了堅實的基礎(chǔ)。

國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室主任陳英耀：

7家醫(yī)院的試點，既有組織模式、運行流程、評估工具、評估評審、能力建設(shè)等共性特征，又有技術(shù)的廣泛性和階段性、方法的多樣性和針對性等個性特征，保證了試點的有序進行和積極成效。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估試點工作，將積極推動醫(yī)院循證決策的水平，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，形成可實施、可復(fù)制、可推廣和可共享的中國醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估特色模式。

明確試點方案

2018年3月～5月，國家醫(yī)管中心組織了三期包括試點醫(yī)院在內(nèi)的全國范圍的HB-HTA 培訓(xùn)。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，各試點醫(yī)院根據(jù)實際情況與現(xiàn)實需求，選擇一項技術(shù)或管理創(chuàng)新項目進行評估。國家醫(yī)管中心根據(jù)前期理論基礎(chǔ)，形成了《2018年醫(yī)院技術(shù)評估試點運行方案》，從組織模式、運行流程、評估報告等方面對試點醫(yī)院進行技術(shù)指導(dǎo)。

●組織模式

成立HB-HTA 專家委員會：負(fù)責(zé)遴選需要評估的技術(shù)項目、對評估報告進行評審、對報告準(zhǔn)確性和真實性提出修訂建議，并在評估報告基礎(chǔ)上提出該項目應(yīng)用的決策建議。專家委員會組長為院長或分管副院長，委員應(yīng)包括臨床、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)、公共衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?。各醫(yī)院可根據(jù)院內(nèi)實際情況，由醫(yī)療技術(shù)管理委員會承擔(dān)HB-HTA 專家委員會職能。

成立HB-HTA 辦公室：負(fù)責(zé)實施技術(shù)評估、出具評估報告。辦公室納入的專業(yè)人員應(yīng)包括循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估等，同時可納入評估申請科室的臨床醫(yī)生。各醫(yī)院根據(jù)實際情況自行探索HB-HTA 的具體執(zhí)行部門。

醫(yī)院對循證決策理念的認(rèn)知以及進行詢證決策實踐的意識還不足。

●運行流程

申請評估和評估項目遴選：評估申請者一般包括臨床醫(yī)生、臨床科室主任、廠商等。HB-HTA 專家委員會根據(jù)醫(yī)生和患者需要程度、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、技術(shù)適宜性等要素，篩選確定優(yōu)先評估的技術(shù)清單。試點項目中，由醫(yī)院臨床科室提出5 項待評估技術(shù)申請，由HBHTA 專家委員會篩選出1 項優(yōu)先評估技術(shù)，作為試點項目。

開展衛(wèi)生技術(shù)評估：由試點醫(yī)院HB-HTA 辦公室開展，評估內(nèi)容包括健康問題、技術(shù)特性、技術(shù)安全性、有效性、成本效果、預(yù)算影響、組織投入及變革等。

●評估報告

評估報告評價和評估建議撰寫：各試點醫(yī)院HB-HTA 辦公室完成評估報告，HB-HTA 專家委員會成員對評估報告進行評審，對報告的準(zhǔn)確性、真實性提出修訂建議，并在評估報告的基礎(chǔ)上提出該項技術(shù)應(yīng)用的決策建議。

評估結(jié)果應(yīng)用及監(jiān)測：由醫(yī)院決策者決定是否采納HB-HTA 專家委員會評估建議，對采納引入的新技術(shù)進行跟蹤監(jiān)測評估，積累使用后的數(shù)據(jù)，開展后續(xù)應(yīng)用評估。

試出了成效

經(jīng)過一年的探索與實踐，第一批HB-HTA試點項目取得了較好的成效。

試點醫(yī)院對于HB-HTA 的認(rèn)知水平及重視程度獲得了較大提升。通過舉辦相關(guān)培訓(xùn)和研討會、邀請專家現(xiàn)場指導(dǎo)等方式，極大地提升了試點醫(yī)院對于HB-HTA 的認(rèn)知水平及理論基礎(chǔ)。各醫(yī)院對于HB-HTA 的重視程度也在逐步加深，部分試點醫(yī)院已經(jīng)計劃成立專門的HB-HTA部門或小組。

試點醫(yī)院均產(chǎn)出了較為豐碩的研究成果。例如，上海市第六人民醫(yī)院研制了基于醫(yī)療費用增量與醫(yī)院收入增量比的耗材循證分類管理方法，并在新增耗材的準(zhǔn)入實踐中進行初步驗證，降低了評審決策難度。

通過試點項目總結(jié)了大量實踐經(jīng)驗。各試點醫(yī)院自選的評估技術(shù)涵蓋了醫(yī)療操作、設(shè)備耗材以及管理模式等。同時，評估不僅包括醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入，還包括醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入后的使用、管理等更為廣闊的范圍，充分體現(xiàn)出醫(yī)院對于HB-HTA 的實際需求。因此，我國HB-HTA 應(yīng)用范圍應(yīng)總結(jié)為“全技術(shù)、全流程、全范圍”。全技術(shù)是指，操作、診斷、設(shè)備、耗材、藥品、管理方式作為整合型的項目進行評估。全流程是指，醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、試用、使用、異常值、績效、淘汰等均可通過評估進行決策，實現(xiàn)對技術(shù)全生命周期的科學(xué)管理。全范圍應(yīng)覆蓋技術(shù)使用的人員、操作、配套設(shè)置、支持條件、技術(shù)相關(guān)管理制度、質(zhì)控程序、應(yīng)急預(yù)案等。

探出了瓶頸

設(shè)備、耗材、操作診斷類技術(shù)的特征差異較大，設(shè)備和耗材的評估更容易量化，評估過程更加具有可重復(fù)性和通用性；而診斷、操作類臨床新技術(shù)的量化評估較為困難，因此，評估流程和方法需進一步細(xì)化和完善。

醫(yī)院內(nèi)部的決策對于效率要求較高，而高質(zhì)量的評估報告需要遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估流程和方法、需要消耗一定的時間保證評估結(jié)論的科學(xué)性。在實際應(yīng)用中，也的確存在決策的制定先于評估報告完成的情況。因此，決策效率和評估質(zhì)量的平衡是HB-HTA 要重點考慮的問題。

醫(yī)院對循證決策理念的認(rèn)知以及進行詢證決策實踐的意識還不足。而實施HB-HTA 最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，是評估需要納入到醫(yī)院的決策流程中。

人才缺乏是目前各醫(yī)院面臨的共同問題。人才缺乏在一定程度上成為包括此次試點醫(yī)院在內(nèi)的部分先行探索HB-HTA 醫(yī)院的瓶頸。當(dāng)然，評估相關(guān)知識和操作雖然具有較強的專業(yè)性，但并非遙不可及?；谖覈t(yī)院現(xiàn)狀，對醫(yī)院內(nèi)實施HB-HTA 的團隊或個人進行集中培訓(xùn)或提供技術(shù)指導(dǎo)，能夠有效提升其專業(yè)水平，滿足院內(nèi)技術(shù)評估的基本要求。

摸出了路子

2019年3月，國家醫(yī)管中心啟動第二批試點項目，試點醫(yī)院數(shù)量由去年的7 家擴大到12 家，進一步壯大了研究隊伍。

國家醫(yī)管中心將根據(jù)我國醫(yī)院的基礎(chǔ)水平、實際需求、地區(qū)差異等實際情況，繼續(xù)開展全國范圍的HB-HTA 培訓(xùn)。在HB-HTA 發(fā)展初期，尤其要重視對醫(yī)院管理者的循證決策理念的宣傳和影響，提高“一把手”對于HB-HTA的重視程度和關(guān)注力度，使評估結(jié)論能夠真正納入醫(yī)院的決策流程，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

HB-HTA 仍屬于“舶來品”，目前能夠參考的指南、手冊以及工具包等均來自于國外經(jīng)驗，在我國醫(yī)院推廣應(yīng)用的過程中，會存在一定程度“水土不服”的情況。下一步，想要大規(guī)模推廣應(yīng)用，需要先期探索出一條符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制以及醫(yī)院管理實際情況的道路。因此，應(yīng)針對我國醫(yī)院內(nèi)部管理的需求和特點，設(shè)計分層、分類、實用的技術(shù)評估路徑和工具，以使HB-HTA 在輔助相關(guān)決策時發(fā)揮更大作用。

另外，應(yīng)積極搭建我國技術(shù)評估信息平臺，鼓勵各醫(yī)院通過平臺共享評估報告，節(jié)約醫(yī)療資源、提高醫(yī)療效率。通過線上線下對醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院內(nèi)部評估流程及評估方法，促進我國HB-HTA 高質(zhì)量評估報告的產(chǎn)出，推動醫(yī)療機構(gòu)間評估結(jié)論的互惠互認(rèn)。

小貼士：

HB-HTA和國家或地區(qū)HTA的異同

HB-HTA更符合醫(yī)院實際情況。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有著不同級別的技術(shù)決策者，每一級別的衛(wèi)生技術(shù)評估都面臨不同的任務(wù)和環(huán)境，因而對HTA的需求也各有側(cè)重。比如，國家或地區(qū)HTA傾向于經(jīng)濟成本分析，而HB-HTA則側(cè)重于預(yù)算分析。國家或地區(qū)HTA機構(gòu)進行的HTA活動，盡管也可以幫助醫(yī)院管理人員做出決定，但存在報告內(nèi)容與特定醫(yī)院具體環(huán)境并不能有效結(jié)合的情況，無法幫助醫(yī)院管理者基于衛(wèi)生技術(shù)的價值做出投資決策，因此需要根據(jù)醫(yī)院的具體情況（如預(yù)算、人力資源、學(xué)科特色和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等情況）進行本土化，以便醫(yī)院根據(jù)具體需要使用。

HB-HTA更加快速和及時，可以快速落地。國家和地區(qū)HTA報告需要較長時間來完成，而醫(yī)院管理者通常需要更加快速地獲取HTA信息來支持管理和決策。

HB-HTA滿足醫(yī)院管理者對信息的需求。國家和地區(qū)HTA報告不可能評估所有新興的衛(wèi)生技術(shù)，而部分醫(yī)院（尤其是實習(xí)較強的大型醫(yī)院）想要評估并引入的衛(wèi)生技術(shù)可能并未被國家或地區(qū)HTA評估過。比如，法國每年推出的新型醫(yī)療器械數(shù)量已超過法國國家衛(wèi)生管理局的評估能力，這促成了醫(yī)院開始開展HB-HTA活動，以支持其購買新設(shè)備的決策。在醫(yī)院層面進行的技術(shù)決策，其核心證據(jù)應(yīng)來自醫(yī)院本身，而非國家和地區(qū)HTA。

HB-HTA有助于優(yōu)化、整合醫(yī)院管理流程。作為新技術(shù)使用第一線的醫(yī)院，特別是高水平醫(yī)院，對新興技術(shù)評估有著強烈的需求，HB-HTA為醫(yī)院提供了技術(shù)支撐，在此基礎(chǔ)上醫(yī)院可以優(yōu)化新技術(shù)申請準(zhǔn)入、定價、納入醫(yī)保范圍等流程。