吳振軍，李英偉，李秀月，孫根義

（1.天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院心臟血管科，天津 300052；2.天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

高血壓是冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、腦卒中和腎功能衰竭等疾病發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素，全球約30%的成年人患有高血壓[1]。假性高血壓（pseudohypertension，PHT）指由于動(dòng)脈硬化和/或鈣化，使袖帶測(cè)壓法所測(cè)得的血壓值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)得的血壓值。我國(guó)60歲以上老年人群的高血壓患病率將近50%，PHT又多見(jiàn)于老年人群[2,3]。在臨床工作中如將單純PHT被誤診為原發(fā)性高血壓而對(duì)患者行不需要甚至過(guò)度的降壓治療，將會(huì)造成中風(fēng)、死亡等嚴(yán)重的灌注不足事件[3]。由于診斷PHT的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過(guò)侵入性動(dòng)脈插管測(cè)量血壓，目前的對(duì)PHT的流行病學(xué)研究較少，并且相關(guān)研究納入的樣本例數(shù)較小。因此，PHT的流行病學(xué)特點(diǎn)目前仍不明確。

本文通過(guò)分析我院行冠脈造影術(shù)中篩查出PHT患者的臨床特征，探討其PHT患病率和預(yù)測(cè)因素，為臨床醫(yī)生能夠更明確地識(shí)別PHT患者提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2017年11月～2018年07月于天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院心內(nèi)科住院接受經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有心臟瓣膜病及心肌病等器質(zhì)性心臟??；（2）存在嚴(yán)重的心律失常，如持續(xù)性心房顫動(dòng)和頻發(fā)早搏者（各種早搏＞6次/分）。

1.2 研究方法

入選患者于住院次日清晨空腹采肘靜脈血，檢測(cè)每位患者的血脂、腎功能、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）等指標(biāo)。

患者均取仰臥位，在冠狀動(dòng)脈造影前使用經(jīng)校正的電子袖帶血壓計(jì)（飛利浦）測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，然后經(jīng)右橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影完成后，從肱動(dòng)脈撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，然后置入壓力傳感器（PT-01，深圳安特醫(yī)療）。當(dāng)血壓讀數(shù)穩(wěn)定后，記錄直接血壓值，重復(fù)測(cè)量3次。假性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）收縮性PHT：袖帶測(cè)量的收縮壓比直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量值高10 mmHg；（2）舒張性PHT：袖帶測(cè)量的舒張壓比直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量值高15 mmHg[4]。

評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化疾病的相關(guān)指標(biāo)：Olser征、心踝血管指數(shù)（cardio-ankle vascular index , CAVI）及踝肱指數(shù)（anklebrachial index，ABI）。Osler征檢測(cè)方法為：在以袖帶法測(cè)量血壓時(shí)，當(dāng)袖帶加壓超過(guò)患者收縮壓（一般為20 mmHg）時(shí)，如能清楚捫及患者橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈搏動(dòng)，則為Osler征陽(yáng)性，反之為陰性[5]。CAVI檢測(cè)方法為：應(yīng)用動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(VS-1000，北京福田)，在仰臥位狀態(tài)下監(jiān)測(cè)患者心電圖和心音，并記錄患者肱動(dòng)脈脈搏波形和踝動(dòng)脈脈搏波形分別求計(jì)算出左右CAVI（L-CAVI和R-CAVI）。ABI檢測(cè)方法為：通過(guò)超聲多普勒血流探測(cè)儀，在仰臥位狀態(tài)下測(cè)量患者雙側(cè)前臂肱動(dòng)脈血壓、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈收縮壓，取兩側(cè)中高值分別計(jì)算出左右ABI（L-ABI和R-ABI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比或率表示, 組間比較采用x2檢驗(yàn)。采用多變量Logistic回歸分析分析PHT患者的預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均通過(guò)SPSS 22 .0 統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入740例行冠脈造影的患者，平均年齡為61.90±9.91歲，其中男性406（54.9%）例。其中，PHT患者總計(jì)為40（5.4%）例，非PHT患者700例，PHT組的高血壓檢出率顯著高于非PHT組（P＜0.001），并且PHT組的直接血壓差值（收縮壓差:18.83±13.83 vs.-6.16±5.05,P＜0.001；舒張壓差：8.60±7.05 vs.-3.65±3.36,P＜0.001）顯著高于非PHT組。兩組患者的基線(xiàn)資料如表1所示，兩組患者間在性別比例、糖尿病和腦卒中患病率、吸煙患者比例及血脂水平上沒(méi)有顯著差異。但是，PHT組的平均年齡顯著高于非PHT組（P＜0.001），BMI水平顯著高于非PHT組（P=0.013）。并且，PHT患者的血清尿素水平顯著高于非PHT患者（P=0.002），而兩組間血肌酐和尿酸水平?jīng)]有顯著差異。

表1 兩組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料比較

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化參數(shù)比較

PHT組的冠心病檢出率顯著高于非PHT組（P=0.003），并且PHT組的Osler征陽(yáng)性比例及Lp-PLA2水平均顯著高于非PHT組（P均＜0.001），并且其L-CAVI和R-CAVI顯著高于非PHT組（P均＜0.001），而L-ABI（P=0.003）和R-ABI（P=0.013）顯著低于PHT組。

2.3 多變量Logistic回歸分析

以PHT為因變量，以年齡、BMI、Osler征陽(yáng)性、冠心病、血清尿素、Lp-PLA2、L-CAVI、R-CAVI、L-ABI、R-ABI為自變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。如表2所示，Osler征陽(yáng)性（OR 39.49,95%CI 10.32-151.11,P＜0.001）和L-CAVI（OR 1.52,95%CI 1.12-2.06,P＜0.008）是PHT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3 討 論

本研究的主要研究結(jié)果如下：（1）冠狀動(dòng)脈造影患者的PHT檢出率為5.4%；（2）PHT組年齡、BMI及血清尿素水平顯著高于非PHT組； （3）PHT組的冠心病患病率顯著高于非PHT組，并且其動(dòng)脈疾病的相關(guān)指標(biāo)Lp-PLA2水平、CAVI均顯著高于非PHT組，而其ABI顯著低于非PHT組；（4）多變量Logistic回歸分析顯示Osler征陽(yáng)性、L-CAVI是PHT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

迄今為止，國(guó)內(nèi)外尚乏PHT的大規(guī)模流行病學(xué)研究，而已發(fā)表的各項(xiàng)研究在研究人群、PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)上有很大差異，導(dǎo)致其研究結(jié)果不同，PHT的患病率從1.7%到大于65%不等[6]。其中，在接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的人群中，來(lái)自我國(guó)Dai等[6]的研究納入了151例年齡不低于60歲的患者，結(jié)果顯示PHT的患病率為57.6%。其研究所納入的人群平均年齡顯著高于本研究，其血肌酐水平也高于本研究，而PHT多見(jiàn)于老年人和腎功能不全的患者[3]。此外，PHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一，這些因素可能是研究結(jié)果差異較大的原因。

表2 PHT預(yù)測(cè)因素的多變量Logistic回歸分析

PHT的病理生理機(jī)制主要包括以下兩個(gè)方面。首先是動(dòng)脈中層鈣化性硬化，即門(mén)克伯格動(dòng)脈硬化（Monckeberg's arteriosclerosis），是一種以動(dòng)脈中層環(huán)狀鈣化為特征的血管病變，多侵犯一些中、小動(dòng)脈。隨著鈣沉積的不斷增加，動(dòng)脈中層逐漸融合成連續(xù)的鈣化層，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性降低，袖帶充氣測(cè)壓時(shí)血管不易被壓迫導(dǎo)致測(cè)量血壓過(guò)高[7]。另外一個(gè)可能導(dǎo)致PHT的原因是袖帶充氣性高血壓，指在袖帶充氣時(shí)血壓升高，考慮與神經(jīng)介導(dǎo)有關(guān)，其具體機(jī)制尚未完全闡明[7-8]。Osler征陽(yáng)性提示存在顯著的動(dòng)脈硬化，1985年，Messerli等研究表明Osler 征陽(yáng)性是一種診斷PHT的簡(jiǎn)單有效的臨床工具[5]。但是此后又有研究提示其不是鑒別PHT的有效方法[9-10]。而在本研究中，通過(guò)多變量Logistic回歸分析，我們的結(jié)果提示Osler征陽(yáng)性是PHT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

CAVI[11]、ABI[12]和Lp-PLA2[13]都與動(dòng)脈硬化相關(guān)。在本研究中，多變量Logistic回歸分析提示L-CAVI是PHT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

據(jù)我們所知，本研究是迄今為止納入樣本量最大的關(guān)于PHT的流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示，冠脈造影患者的PHT患病率約為5.4%，Osler征陽(yáng)性和L-CAVI是PHT的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但是，本研究存在一定的局限性：第一，本研究納入的人群為接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者，多數(shù)表現(xiàn)有冠心病的相關(guān)癥狀，不能完全代表一般人群；第二，本研究為橫斷面研究，僅能提示Osler征陽(yáng)性和L-CAVI等指標(biāo)與PHT之間存在關(guān)聯(lián)，不能確定其與PHT的因果關(guān)系。