虞海娟

（中國科學技術大學（安徽省立醫(yī)院）急救門診，安徽 合肥 230001）

1 病例報告

患者男性，46歲，因“心悸頭暈半小時”于2018年9月12日23：10就診急診內科，既往有高血壓病史10年，未正規(guī)治療，就診時生命體征：HR：74次/分、R：19次/分、SPO2：99%、BP：108/50 mmHg，23：24分，患者主訴：“胸悶，心悸，左側頸部及頭部疼痛”，由內科醫(yī)生帶至搶救室，23：25心電圖（圖1）示：竇性心律、V4～V6導聯T波倒置、T波雙向，HR：73次/分，BP：101/48 mmHg，立即抽血查血常規(guī)、生化、DIC、心肌酶、超敏肌鈣蛋白、BNP，頭顱CT：無異常；胸片（圖1）提示：心胸比=0.56（提示增大）。心內科醫(yī)生會診心臟聽診提示：可聞及收縮期雜音，考慮急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂，建議行急診PCI治療。23：49分，患者出現神志淡漠、四肢濕冷，HR：73次/分，BP：（左）105/46 mmHg，（右）61/41 mmHg，觸摸雙側橈動脈搏動不對稱，護士將此體征匯報急診內科、心內科住院總醫(yī)師，醫(yī)師查視患者后建議完善主動脈CTA檢查，排除主動脈夾層。主動脈CTA（圖2）示：Ⅰ型主動脈夾層（累及頭臂干、左頸總動脈）。最終患者在2018年9月13日00：16分在心內科住院總、心臟外科住院總、急診內科醫(yī)師、搶救室N4層級護士共同護送至心臟外科住院治療。

（圖1）

（圖2）

2 討 論

2.1 概述

主動脈夾層（aortic dissection，AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是多種因素作用下導致主動脈內膜損傷，血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。93.6%急性主動脈夾層患者多見胸背部及腰部不同程度疼痛，僅6.4%主動脈夾層患者表現為無痛性[1]。相關報道稱主動脈夾層誤診率高達13.6%，急癥無痛就診患者6%～17%可確診為AD[2]。

2.2 急性主動脈夾層引起頭暈原因

可能是：（1）主動脈夾層累及無名動脈、頸內動脈導致顱內缺血所致；主動脈夾層常合并神經系統(tǒng)疾病，如急性缺血性腦卒中等，發(fā)病率高達5%～10[3]。（2）大動脈外膜破裂血液流入心包，并發(fā)心臟壓塞，繼發(fā)心臟泵血受阻產生低血容量休克。（3）主動脈弓小血栓脫落堵塞大腦動脈，當血栓溶解、轉移后患者暈厥緩解。此患者主動脈CTA示：頭臂干及左頸總動脈均累及，考慮頭暈癥狀與原因有關。

2.3 主動脈夾層和急性心肌梗死鑒別診斷不同點

AD以心悸、頭暈為首發(fā)癥狀的臨床報告病例較少見，屬心血管疾病中的危急重癥，發(fā)病迅速、進展快、病死率高，易被誤診和漏診。1%～2%的主動脈夾層患者發(fā)病原因多為夾層逆行性撕裂，內膜片堵塞、假腔血腫壓迫及內膜撕裂片處渦流繼發(fā)血栓。。該類患者多出現冠狀動脈阻塞，堵塞冠狀動脈開口及主要分支，出現主動脈夾層合并AMI，易被誤診為急性心肌梗死。而兩種疾病診治方案截然不同，因此如何鑒別診斷至關重要：

①AD患者可有雙上肢血壓不等及雙側足背動脈、橈動脈搏動強弱不等現象，而AMI多無上述表現；②AD患者多見心肌酶及肌鈣蛋白輕度升高，心電圖無病理性Q波及動態(tài)ST-T演變，但可出現心電圖QT間期的延長。③主動脈夾層患者D-D明顯升高，可早期肩臂AD及AMI 。D-二聚體高低和預后有明確相關性，血漿D-二聚體水平越高，提示病變范圍越大、預后越差。當急性胸痛患者血漿D-二聚體0.5 mg/L時，應警惕AD的發(fā)生。④研究表明，D-D＞0.8 mg/L聯合X線胸片檢查，上縱隔最大徑/胸廓最大徑比值＞0.309可鑒別AD及AMI。此患者雙上肢血壓不對稱、雙足背動脈搏動強弱不等、心胸比0.56，均提示主動脈夾層可能。

2.4 誤診為急性心肌梗死原因分析

①此患者臨床表現無特異性，與急性心肌梗死臨床表現、心電圖相似，②病史詢問不詳細，體格檢查不全面，心臟聽診不仔細。此患者I型主動脈夾層，導致急性主動脈瓣返流，可聞及主動脈瓣區(qū)收縮期雜音，與急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂導致二尖瓣脫垂或關閉不全心尖區(qū)可聞及的收縮期雜音并不同，接診醫(yī)生太依賴?？漆t(yī)生會診意見，缺乏評判性思維。③醫(yī)生不熟悉主動脈夾層影像表現，常規(guī)X線胸片以主動脈影增寬診斷。

2.5 防范誤診措施

①加強醫(yī)生規(guī)培，提高醫(yī)者臨床檢查靈敏度及疾病鑒別診斷能力；②若有心肌酶譜異常及心電圖改變，合并無典型心肌梗死胸痛表現則為主動脈夾層疑似病例；③提升D-D水平測定和影像學檢查在主動脈夾層和急性心肌梗死鑒別診斷中的作用。④重視用“篩查用主動脈夾層危險因素評分表”，根據評分，篩查主動脈夾層高?；颊撸皶r完善主動脈CTA檢查，以免誤診及漏診。⑤在臨床工作中，要秉承評判性護理思維和預見性護理思維，摒棄慣性思維，及時發(fā)現問題，減少誤診。

綜上：以心悸、頭暈為首發(fā)表現的無痛性 AD 臨床少見，易誤診心腦血管疾病，仔細查體、重視雙上肢血壓、動脈搏動、D-二聚體水平、及早完善主動脈CTA，有助于早期確診，降低誤診率和漏診率。