段思含

摘 要：近年來，由于我國藥品注冊審批中頻繁發(fā)生商業(yè)賄賂和尋租事件，藥品定價管理不科學，招標采購管理不嚴格，導致了藥品流通秩序混亂，藥品價格持續(xù)虛高，看病貴成為社會反應最強烈的問題之一，藥價虛高已成為影響廣大人民群眾切身利益的突出的社會問題。國家有關部門通過政府行政手段進行了多次藥品降價行動，但效果并不明顯，“藥價虛高”的現(xiàn)狀并未得到根本扭轉。本文從藥價虛高的成因入手，通過對比分析相關國家的價格監(jiān)管模式，提出藥價治理的建議舉措。

關鍵詞：藥價虛高 醫(yī)療市場 原因 對策

根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部等7部委近日聯(lián)合發(fā)布的《推進藥品價格改革的建議》，自今年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品暫時由國家發(fā)改委實行最高出廠價格和零售價格管理外，我國將取消絕大部分藥品政府定價，按照分類管理的原則，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。過去，人們苦于看病貴，于是政府把藥價管了起來，自1997年政府重新對藥品價格進行管制以來，國家價格主管部門已17次出臺降價措施，降低了1100多種藥品的價格。然而，藥品價格的調降使醫(yī)院、制藥企業(yè)與政府政策之間出現(xiàn)博弈，隨著藥價的降低，制藥企業(yè)不再生產便宜藥、利潤低的藥，醫(yī)生在開處方的時候傾向于采用高價藥，如何有效解決藥價虛高，仍是處理“看病貴、看病難”問題的一個關鍵要素。

在縣級公立醫(yī)院，藥品價格主要由藥品招標辦公室來制定，因此，公立醫(yī)療機構不得不在行政化與市場化這兩種制度體系的夾擊下生存，即在基礎設施建設、醫(yī)療設備與耗材采購、物流與后勤以及人力成本上，均必須依照市場價格來支出，但在面對患者的收費標準上，則必須依照政府行政定價來執(zhí)行。即使所有縣級公立醫(yī)院實行零差率銷售，取消藥品加成，并降低藥品價格、高值醫(yī)用耗材、部分醫(yī)用設備檢查治療價格，但事與愿違，即使實行零差率銷售之后，縣級公立醫(yī)院醫(yī)生獎金減少，合理收入受到影響，為了彌補自己的損失，轉而將目光放到醫(yī)療器械的使用上，使用高價格的醫(yī)療器械，為每位就診的患者開多項檢查單，使患者利益受損。在處方行為或者藥品購銷行為上，公立醫(yī)院不僅偏好價格偏貴的產品，而且即便是同一家公司的同一種產品，也傾向于高價進貨、高價銷售，“吃回扣”現(xiàn)象泛濫成災。藥品供應商通過廣告和藥品商品名、規(guī)格、劑型等差異化策略使自己生產的藥品得以成為虛高定價載體， 以滿足醫(yī)院實現(xiàn)其均衡利潤的目的;藥品供應商通過向醫(yī)生提供藥品回扣的方式激勵其擴大自己所生產藥品的需求，患者成為了醫(yī)院、醫(yī)生和藥品生產商的利益犧牲者。

怎樣解決“政府一出什么，市場就沒什么的怪像”，怎樣防止一放開藥價就上漲，看病更貴需要從藥價虛高的原因入手進行深入分析。

一、藥價虛高的原因

本文認為，藥價虛高的原因主要有以下幾個方面：

（一）政府對制藥企業(yè)定價規(guī)制失效。

據(jù)《中國的藥品安全監(jiān)管狀況》白皮書透露：截至2007年底，中國共有藥品生產企業(yè)（含中藥飲片和醫(yī)用氧生產企業(yè)）6913家，其中原料藥和制劑生產企業(yè)4682家;醫(yī)療器械生產企業(yè)12591家。我國制藥企業(yè)產品低水平、重復生產，有上百個品種的生產能力過剩， 造成產量總體供過于求。而由于研發(fā)力量不足，創(chuàng)新不夠，供不應求的品種寥寥無幾，造成現(xiàn)在藥品生產企業(yè)產品同質化嚴重，競爭激烈。藥品生產企業(yè)為了保證企業(yè)的利潤，使企業(yè)能夠生存下去，采取了許多非常規(guī)手段。我國現(xiàn)行的藥品定價政策為企業(yè)謀取利潤提供了可乘之機。

1、成本加成定價法

在單位產品成本的基礎上，加上預期的利潤額作為產品的銷售價格，售價與成本之間的差額即利潤稱為“加成”。關鍵的問題是，藥品成本的核算是由生產企業(yè)做出的，生產企業(yè)通常以虛報成本等手段， 向物價部門申請高零售價， 為經銷商和醫(yī)院創(chuàng)造更大的利潤空間， 以吸引他們經銷和購買自己的產品。而藥品的主管部門，尤其物價管理部門受其專業(yè)知識、審查的社會成本以及人力所限，無法判斷其價格的真假，難以對其成本構成作出準確核定，只能按照企業(yè)申報的成本核定。根據(jù)這一定價原則，藥品流通的各個環(huán)節(jié)都可以據(jù)此加價。有些藥品的零售價是其出廠價的幾倍、十幾倍，甚至幾十倍。這樣生產企業(yè)就利用信息不對稱，虛報藥品的成本，提高藥價，從而增加企業(yè)利潤。

2、單獨加價政策

單獨定價規(guī)定由原國家計委于2000年11月頒布， 目的是通過實行優(yōu)質優(yōu)價， 以鼓勵制藥企業(yè)提高藥品的質量、安全性、有效性或藥品的性價比。但在實際的執(zhí)行過程中，由于新特藥審批政策非常寬松，使得藥企能夠很容易地通過開發(fā)新藥來規(guī)避政府的價格管制，因此目前這一政策亦成為藥企普遍采用的一種規(guī)避政府價格管制、抬高藥價的工具。

目前市場上所謂“新藥”多為原有品種上的仿制品或更換劑型的藥品。但這些所謂的由于新藥的審批制度尚不夠完善，企業(yè)為了獲得高額利潤，紛紛仿制藥品，導致藥品價格持續(xù)上漲，而換臉后的“新藥”價格往往是原品種老藥的幾倍甚至幾十倍。

（二）藥品流通過程中的弊端

藥品在市場流通過程中層層加價， 從藥品采購到看病的付費機制，信息的不對稱性使每個環(huán)節(jié)都不斷加價。

1、藥品采購不規(guī)范

藥品集中招標采購于1999 年試行，2000 年全面推廣。2009 年，又在全國范圍內推行以政府為主導、以省（ 區(qū)、市） 為單位的網上藥品集中采購。2010 年，衛(wèi)生部等7 個部門規(guī)定縣級及縣級以上人民政府、國有企業(yè)（ 含國有控股企業(yè)） 等舉辦的非營利性醫(yī)療機構和藥品生產經營企業(yè)購銷藥品，必須通過各省（ 區(qū)、市） 政府建立的非營利性藥品集中采購平臺進行交易，實行統(tǒng)一組織、統(tǒng)一平臺和統(tǒng)一監(jiān)管。由于招標藥品的透明度高，利潤降低， 醫(yī)生的回扣減少，結果醫(yī)生不愿意開這些藥，醫(yī)院不愿意賣藥，最終造成招標藥品銷量大減甚至撤出醫(yī)院。

1990年代初期，外資、合資藥企開始使用醫(yī)藥代表和各種“回扣”來推銷藥品。不久， 這種方法便成為整個制藥界的一個通用的藥品營銷模式，而可用于“回扣”的數(shù)額也成為左右藥品銷售額的決定因素，因為各種或明或暗的“回扣”已是醫(yī)院、醫(yī)生以及藥品流通領域其他利益相關者（除了藥品的最終使用者———患者）的重要收入來源。誰給的回扣多開誰的藥， 醫(yī)生多開藥、開高價藥，院方對醫(yī)生的這些違規(guī)行為視若無睹，助長了這股風氣，孽生了腐敗，造成藥品的流通成本增加。

現(xiàn)今縣級公立醫(yī)院雖然公開招標，但是在招投標制度的實施過程中仍熱存在著違規(guī)行為，賄賂現(xiàn)象時有發(fā)生，醫(yī)院高層領導濫用私權、謀取私利，沒有將公開招標落實到實處。

2、患者與醫(yī)生信息不對稱

醫(yī)生與患者間存在嚴重的信息不對稱，這種不對稱會誘發(fā)醫(yī)生的道德風險——一種不是按照患者的利益行事、而是追求醫(yī)生自身經濟利益的行為，提供了實施的可能性和空間。在衛(wèi)生經濟學上，這種道德風險行為通常用“供給誘導需求”這一術語來描述。

醫(yī)療服務行業(yè)的專業(yè)性強， 普通患者對于醫(yī)院所采取的疾病診斷和治療措施缺乏相應了解，患者得了什么病，需要怎樣的治療，患者通常是不清楚的，醫(yī)生起著主導作用，這就給予了醫(yī)院在疾病診斷和治療過程中很大的主動權。醫(yī)院可以利用價格上限相對較高、利潤空間較大的醫(yī)療服務同具有同等治療效果但價格管制較嚴格、利潤空間相對較小的醫(yī)療服務項目之間進行替代， 藥物治療和服務性治療之間的替代， 藥品之間的替代以及醫(yī)療服務項目的分割等增加向患者的收費， 提高醫(yī)院的利潤水平。

3、看病的付費機制欠科學

按項目收費存在很大的弊病。雖然具體明細到每個項目，但是由于沒有明確規(guī)定患者到底該接受哪些服務項目或某一項目到底該做到什么程度，醫(yī)院和醫(yī)生在項目數(shù)量和項目范圍上有很大的自主權，因此在利益驅動下，醫(yī)院和醫(yī)生往往傾向多開藥品、開大處方。

（三）藥品作為一種商品的特殊性

經濟學中認為，價格是價值的貨幣表現(xiàn)，價格受到供求關系變動的影響，以價值為基礎， 圍繞價值上下波動。因此，藥品的價格也應該是藥品價值的貨幣表現(xiàn)。但是藥品不是普通的商品，藥品關乎患者的生命與健康，因而其效用是無價的，而且藥品特別是名牌藥品之間相對缺乏替代性，必然導致對藥品的需求曲線缺乏彈性。面對需求價格彈性極小的市場，藥品生產企業(yè)為了搶占有限的市場份額和獲取較多的經濟利益，采用高價銷售是惟一的上策， 高價格帶來高收益;作為藥品間接需求者的醫(yī)院也樂于銷售高價藥品，從中獲取高額利益。從某種意義上說，商品價格的市場調節(jié)機制對藥品市場無效。

患者因為對藥品知識了解甚少，不敢拿自己的生命冒險，對于醫(yī)生開的處方藥被動接受，醫(yī)生因此具有很強的消費引導性，在經濟利益的驅動下，醫(yī)生很可能以損失患者利益為代價， 為取得高額回扣，開高價藥、大處方。

（四）醫(yī)療服務市場缺乏競爭性

寡頭競爭是競爭和壟斷的混合物，也是一種不完全競爭。在壟斷競的條件下，市場上有許多賣主，他們生產和供應的產品不同。即使在寡頭競爭的條件下，在一個行業(yè)中只有少數(shù)幾家大公司（大賣主），它們所生產和銷售的某種產品占這種產品的總產量和市場銷售總量的絕大部分比重，它們之間的競爭就是寡頭競爭。顯然，在這種情況下，它們有能力影響和控制市場價格。在寡頭競爭的條件下，各個寡頭企業(yè)是相互依存、相互影響的。各個寡頭企業(yè)調整價格都會馬上影響其他競爭對手的定價政策，因而，任何一個寡頭企業(yè)做出決策時都必須密切注意其他寡頭企業(yè)的反應和決策。

寡頭競爭態(tài)勢下，由于部分企業(yè)基本控制了市場，在一段時間內，別的企業(yè)要進入是相當困難的，但并不等于永遠沒有市場機會。寡頭之間仍然存在競爭，他們互相依存，任何一個企業(yè)的獨立活動都會導致其他幾家企業(yè)迅速而有力的反應而難獨自奏效，它們一般都具有很強的成本意識。

我國醫(yī)院絕大多數(shù)都是非營利性的公立醫(yī)院，但是95%以上的公立醫(yī)院實際還是按營利性的商業(yè)模式運營，具有明顯的趨利性。因此，我國目前的醫(yī)院結構體系，在價格管制沒有真正改變醫(yī)院的市場主體地位的條件下，導致了我國醫(yī)療市場的寡頭競爭結構的形成。我國醫(yī)療市場的寡頭競爭結構，必然導致寡頭競爭利潤的存在。藥價虛高與醫(yī)療腐敗行為正是醫(yī)院、醫(yī)生、藥品供應商以及患者對醫(yī)院寡頭競爭的均衡利潤這一租金進行合謀尋租的結果。

二、相關國家的藥品監(jiān)管模式

（一）美國藥價管理制度

1、通過良性市場競爭形成藥價。美國的藥品價格主要通過市場競爭形成，各種醫(yī)療保險機構對藥價的形成起到了良好的監(jiān)督作用，而政府不直接參與藥價的制定。醫(yī)療保險機構從自身利益出發(fā)，必定采取各種措施來盡可能降低藥品價格。

2、國家間接調控。一是國家鼓勵零售藥店通過換處方的方式來控制藥價;二是在國家頒布的《藥品報銷目錄》中，規(guī)定各類治療藥物只能使用較便宜的藥品，這就迫使藥品生產企業(yè)為能進入《藥品報銷目錄》從而降低藥品價格。

3、醫(yī)院主要靠收取診療費用維持基本運轉，藥房收入僅占醫(yī)院總收入的5 %左右。

（二）德國藥價管理制度

1、統(tǒng)一零售價制度。規(guī)定批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價率，藥品價格實行差別差率，價格越高加價率越低，批發(fā)商在出廠價格基礎上可平均加價15 %的差率，零售藥店則實行全國統(tǒng)一銷售價格，但零售藥店可在批發(fā)價格的基礎上平均加價42 %，其中包括15 %的稅和5 %的醫(yī)療保險費用。

2、最高報銷價格限制。德國政府對藥價的干預主要通過參考價格制度來實現(xiàn)。即根據(jù)一定標準對藥品進行分類，對每一類藥品都規(guī)定有政府可供報銷的參考底價，患者可自行選擇所用藥物，若所選用的藥品價格高于同類藥品的參考價格，其差額由病人自行負擔;如低于參考價格，則按實際價格報銷。大部分生產企業(yè)都愿意將藥價調至參考價格范圍之內。

（三）英國藥價管理制度

在英國，政府以控制制藥企業(yè)的利潤來達到藥價管理的目的。英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會作為制藥公司代表與英國政府之間有一個協(xié)議（適用于原研制處方藥），政府允許藥品生產企業(yè)自行制定藥品價格，要求制藥公司銷售的藥品利潤率（投資回報率）必須控制在17 %～ 21 %之間，每個制藥公司具體的利潤率由衛(wèi)生部根據(jù)其經營狀況及藥品的創(chuàng)新程度等來確定。當公司的實際凈利潤超過目標利潤的25 %時，該公司要么降低藥品價格，要么將超額利潤返還國家。

（四）日本藥價管理制度

日本實行全民社會醫(yī)療保險制度，所以在一般情況下，藥企為擴大自己產品的銷售，都盡可能將價格限制在補償價格之內。而在實際價格低于補償價格時，實際價格越低，醫(yī)生與醫(yī)院獲得的收入就越多。因此，醫(yī)生和醫(yī)院有很強的激勵使用低價藥，而藥品的這種使用狀況必然誘導企業(yè)從低定價。最終，政府管制的結果是日本的藥品價格持續(xù)下降。

三、對策

參照其他國家藥價管制的經驗，結合中國的具體情況，建議對現(xiàn)行藥價治理模式做以下改進：

1、轉變定價機制，加強價格監(jiān)管

我國政府的藥品價格定價機制備受各方詬病，因而改革和完善藥品的價格形成機制、改進政府對藥品價格的管理方式自然成為了治理藥價虛高的有效途徑?？梢酝ㄟ^重新設定藥品價格管制范圍、采用參考定價的價格管制方式、加強新藥審批與商品名注冊管理、規(guī)范醫(yī)生處方行為、完善集中招標采購制度等。同時，應對藥品推薦者加強控制，還應將政府定價轉向政府授權，避免過度競爭，同時應對特殊藥品生產企業(yè)給予合理補償?shù)?，從而才能使藥品價格變得較為合理。

政府必須進一步規(guī)范新藥審批和商品名注冊，如縮小新藥范圍，嚴格新藥審批程序，明確規(guī)定以企業(yè)名稱或某一固定名稱作為同一藥廠所有藥品的商品名（但對諸如真正新化學實體等一類新藥，可允許額外注冊特定的商品名）。對于市場定價的藥品，價格主管部門也要對其進行監(jiān)管，防止其隨意定價，造成藥價增長過快;對于一些虛報成本、變相提價的藥品生產企業(yè)給予嚴厲的懲罰，以杜絕此類事件的發(fā)生。

2、完善集中招標采購制度

現(xiàn)行的招標采購制度并不完善，即使是招標采購的藥品，其采購價格往往也高出出廠價的許多倍，而進入醫(yī)院后的零售價就更高了，通過招標采購的藥品仍然虛高。

集中招標采購制度的完善主要從兩個方面進行：一是招標主體，建議由醫(yī)療保險機構（包括商業(yè)保險公司）作為招標發(fā)起人，選聘醫(yī)生和藥劑師等相關專家組成招標機構，負責招標事宜;二是中標價作為醫(yī)院最高零售價格，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標價作為醫(yī)院藥品的最高零售價。在此價格水平之下，醫(yī)院可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫(yī)院與藥品供應商自主談判確定，政府不做干預，批零差價收益歸醫(yī)院所有。

在招標過程中，應貫徹“公平公正” 和“以競質競價為核心” 的招標原則，防止商業(yè)賄賂事件的發(fā)生。

3、醫(yī)藥分不分？

“醫(yī)藥分業(yè)” 來自于英文“Separtion of Dispensing Prescription（SDP）”，原意是將發(fā)藥調配與開處方分開，醫(yī)師掌握處方權，由藥師負責藥品的調配管理，即指把藥學職業(yè)從醫(yī)學職業(yè)中分出來。

目前，國內的主流觀點認為，只有進行綜合性醫(yī)療體制改革，解決以藥補醫(yī)問題，才能徹底解決現(xiàn)行的藥價治理問題。其理由是：在醫(yī)藥不分家的情況下，醫(yī)院、醫(yī)生以及院內其他相關者與藥品銷售在經濟利益上的聯(lián)系， 是藥價治理無法取得理想效果的根源。因此， 只有進行醫(yī)藥分家，從源頭切斷醫(yī)療機構與藥品收入的利益鏈條，才能徹底扭轉醫(yī)療市場上藥價越高、藥品越好賣的特點，從而最終解決目前存在的藥價治理問題。

然而，即使實現(xiàn)了“醫(yī)藥分離”，醫(yī)生與藥店之間的利益關系依然存在，藥店會與醫(yī)院聯(lián)盟，采取協(xié)作、協(xié)議等形式對醫(yī)院進行補貼和利潤提成，以利益共享為誘餌，采取對處方進行技術操作如處方加密、使用內部用語、開有針對性的處方等方式，為處方外流設置障礙， 以期相對壟斷醫(yī)院處方， 達到“雙贏”?？梢?， 醫(yī)藥分家對醫(yī)院經濟利益的影響是有限。而且，藥物治療是醫(yī)院臨床科學的重要組成部分，處方與藥品之間體現(xiàn)更多的是知識、技術、道德與責任，藥房必須接受醫(yī)院的管理，否則用藥安全難以保證。醫(yī)藥分家不僅不能解決藥價虛高問題，而且可能導致藥品質量難以控制。

醫(yī)藥到底能不能分離，還是一個值得爭議的話題。

4、加強醫(yī)德教育，規(guī)范醫(yī)生處方行為

通過加強醫(yī)德教育，提升醫(yī)生個人素質，在權益的誘惑下能堅持原則和底線，全心全意為患者服務，杜絕“吃回扣”、“收紅包”行為的發(fā)生。

政府放開藥價后，出于藥品加成乃至回扣等逐利因素，醫(yī)院和手握處方的醫(yī)生可能仍傾向于采用高價藥，因此需要規(guī)范醫(yī)生處方行為，切實減少不合理用藥。

5、改革看病支付機制

實行按病種支付制度。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每種疾病的定額償付標準，社保機構根據(jù)償付標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用。在按病種付費情況下， 醫(yī)療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關 而與醫(yī)療機構花費的實際成本無關，從而既避免了醫(yī)療機構濫用醫(yī)療服務項目，防止小病大治，又保證了醫(yī)療服務質量，而且操作十分簡便。

同時，逐步公開醫(yī)療機構診療門（急）診次均費用，住院床日費用、檢查檢驗收入占比等指標，并納入醫(yī)療機構目標管理責任制和績效考核目標。將大部分醫(yī)療服務的價格推向市場，醫(yī)療質量、服務態(tài)度、診療時間、是否過度檢查、看病費用等，都需要公開透明，從而讓患者有更多的選擇。

總之，只有多方共行，多措并舉，才能解決藥品流通秩序混亂，藥品價格持續(xù)虛高的問題。否則，藥價改革將只會停留在“越改越高”的層面。

參考文獻：

[1] 徐金發(fā).藥價虛高的原因及對策研究[J].價格月刊

[2] 梁雪峰.藥價虛高治理困境及其出路[J]. PRICE ： THEORY& PRACTICE

[3] 孔祥金.藥品價格虛高的市場影響因素分析[J]. 醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版）2007 年6 月第28 卷第6 期總第334 期

[4] 朱恒鵬.醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲[J]

[5] 沈洪濤.中國藥品價格治理困境與改進建議[J]. 中國軟科學2012 年第2 期

[6] 戈文魯.藥價虛高問題研究綜述[J]. 《中國衛(wèi)生質量管理》第17卷第3期（總第94期）2010年05月