【摘? 要】膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是最常見的骨性關節(jié)炎，發(fā)病率較高。這是因為膝關節(jié)是人體最重要的承重關節(jié)，極易受到損傷、慢性勞損等。近年來，中國人民的生活水平有了很大的提高，肥胖的人越來越多。此外，人口老齡化進程加快，老年人身體機能逐漸退化，使得膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者逐年增多。對于膝骨性關節(jié)炎的臨床治療，王堯應進行功能鍛煉、非藥物治療、健康教育、理療、藥物治療、手術治療等，王堯治療膝骨性關節(jié)炎的目的是盡量減少關節(jié)疼痛和肢體殘疾。為了達到更好的治療效果，需要注意臨床治療方法的合理選擇，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文對膝骨關節(jié)炎的病因及治療進展進行了分析。

【關鍵詞】骨性關節(jié)炎;病因;臨床特征;治療現(xiàn)狀

【中圖分類號】R274????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0350-02

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性進行性疾病，在全世界范圍內(nèi)發(fā)生致殘和致畸的幾率很高。其特點是關節(jié)基質解體，軟骨細胞明顯減少，其中以KOA最常見。其臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，嚴重影響患者的生活質量，造成巨大的社會經(jīng)濟負擔。在美國，15%的人患有關節(jié)病，其中43%是OA患者。關節(jié)炎的發(fā)病率與年齡的增長成正比。女性患者的發(fā)病率高于男性。65歲以上人群患病率高達68%[1]。目前，KOA的主要治療方法包括保守治療和手術治療。根據(jù)K-L KOA的影像學分類，將X線平片KOA成像分型分為5級，0～4分。分數(shù)越大，病情越嚴重。根據(jù)k-l分類和患者的臨床癥狀、體征，選擇最合適的治療方案是必要的。

1病因及臨床特征

1.1病因 根據(jù)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因是否有其他全身和局部的致病因素，可分為原發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎和繼發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。原發(fā)性膝骨關節(jié)炎的病因尚不十分清楚。一般認為可能與肥胖、年齡、性別、職業(yè)等因素有關。對于原發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，臨床上往往很難準確確定病因，檢查也很麻煩。臨床檢查時，要求有關醫(yī)務人員調(diào)查其他致病因素，作出最終診斷。繼發(fā)性膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的致病因素很多，可以更好地界定。經(jīng)分析，主要原因是長期慢性磨損、關節(jié)損傷、炎癥等。

1.2臨床特征 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生后，患者會有一系列的特點，這將影響膝關節(jié)的正常活動，降低患者的生活質量。其常見臨床表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹、膝關節(jié)活動受限、活動性疼痛加重等。在客觀體征方面，可有發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。病情嚴重的患者關節(jié)腔會流膿，膿液會被切開引流，通過檢查可以發(fā)現(xiàn)有病原菌存在。

2治療進展綜述

2.1口服藥物治療

2.1.1癥狀緩解藥物

2.1.1.1 NSAID NSAID通過抑制環(huán)氧化酶在前列腺素合成中發(fā)揮作用，從而控制炎癥的發(fā)展。然而，非甾體抗炎藥的不良反應限制了其作為臨床一線藥物的長期使用，包括增加皮疹、過敏、心血管疾病、腎損傷和出血風險[2]。最常見的胃腸道相關并發(fā)癥可能是無癥狀的，或可能導致胃和小腸通透性增加，甚至出血、糜爛、潰瘍、穿孔、間隔狹窄和空腸。回腸功能障礙，有時致命。雖然NSAID KOA（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）治療中發(fā)揮了巨大作用，但由于其不良反應，如關節(jié)軟骨保護劑，如硫酸氨基葡萄糖、氨基葡萄糖鹽酸鹽、硫酸軟骨素（CS）和雙醋瑞因，逐漸被其他藥物所取代，這也能改善患者的癥狀，延緩軟骨退變，與非甾體抗炎藥有相似或更好的治療效果，可減少胃腸道不良事件的發(fā)生。

2.1.1.2其他常用癥狀緩解藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥，如乙酞氨基酚、布洛芬;非阿片類藥物，如曲馬多;阿片類藥物，如嗎啡、可待因。這些藥物已廣泛應用于治療OA，減輕疼痛和關節(jié)腫脹。然而，由于解熱鎮(zhèn)痛藥物的抗炎作用較弱，它們大多用于k-L1患者或與nsaid聯(lián)合治療2級關節(jié)炎患者。至于非阿片類和阿片類藥物，由于其鎮(zhèn)痛作用強，長期成癮，很少通過口服給藥來緩解癥狀，但多用于不能止痛或有禁忌癥的關節(jié)炎患者，以及術后OA患者。

2.1.2延緩病情進展藥物

2.1.2.1氨基葡萄糖 研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)軟骨保護劑的應用是治療OA較為合理的藥物，它不僅能刺激軟骨組織中蛋白多糖和膠原的合成，還能抑制膠原酶和蛋白多糖降解酶的活性。減少蛋白多糖和膠原蛋白的降解。氨基葡萄糖是葡萄糖的羥基被氨基取代的化合物。它也是軟骨組織的主要成分[3]。它以葡萄糖胺聚合物的形式存在。它具有滲透性，能吸收水分，使軟骨膨脹，抵抗軟骨的壓縮應力。葡萄糖胺還能提高滑膜產(chǎn)生透明質酸（HA）的能力，維持關節(jié)腔內(nèi)HA的正常水平。葡萄糖胺是一種天然的葡萄糖胺，用于治療OA，調(diào)節(jié)軟骨膠原的合成，具有溫和的抗炎作用[4]。

2.1.2.2 CS? CA是一種廣泛應用OA治療的糖胺聚糖軟骨保護劑。CS被吸收后作用于關節(jié)軟骨，減緩OA的進展。其作用機制與葡萄糖胺類似。CS可顯著緩解KOA（的癥狀，該機制是糖胺聚糖生物合成的第一底物，同時還產(chǎn)生與軟骨保護相關的其他軟骨蛋白多糖。由于蛋白多糖在軟骨親水功能中起著重要作用，增加蛋白多糖的合成可能有助于改善OA[5]。CS治療OA的特點是抑制基質結構蛋白的減少，逆轉過度合成的分解代謝過程，減少前列腺素E2的產(chǎn)生，干擾核因子kb-dna與軟骨細胞和滑膜細胞的結合。CS在減輕疼痛和改善lequesn指數(shù)方面比安慰劑更有效，但同時增加了腹瀉的風險。研究人員得出結論[6]，盡管CS的治療過程很長，但在整個試驗期間，有效率是一致的，并逐漸增加。即使在治療結束后停止治療，效果也比非甾體抗炎藥持續(xù)時間長。CA作為OA的緩解藥物在臨床上應用廣泛，但由于其特殊的分子組成，其作用范圍相對而言存在一定的局限性。

2.2關節(jié)腔藥物注射治療

2.2.1透明質酸鈉? 羅馬大學物理醫(yī)學與康復中心對關節(jié)內(nèi)注射（IA）治療OA的臨床標準的適用性提出了共識。IA注射液是治療OA的一種侵入性藥物。將治療藥物直接注入關節(jié)腔。常用的治療藥物有類固醇激素、透明質酸、富血小板血漿（PRP）[7]。IA HA是KOA的有效治療方案。AAAOS治療關節(jié)疾病的指南中也推薦了這一點。認為該方法能減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，延緩關節(jié)損傷。

2.2.2 PRP? PRP也已成為IA的常見藥物。PRP是從病人血液中離心得到的一種血小板濃縮物。其中血小板、致密顆粒中活性蛋白種類非常豐富，據(jù)統(tǒng)計近1600種，其中顆粒中含有表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生表皮生長因子、成纖維細胞生長因子、胰島素樣生長因子1、轉化生長因子、血小板衍生生長因子等，作為活性蛋白，它們均對關節(jié)軟骨愈合具有較好的促進作用。除此之外，致密顆粒中存在多巴胺、組胺、腺苷三磷酸、鈣、血清素以及腺苷二磷酸等，對于退化組織再生也有積極的促進能效[8]。比較試驗表明[9]，KOA治療膝關節(jié)炎優(yōu)于HA。PRP與生長因子和細胞因子的有效結合也被證明能增加內(nèi)源性ha的含量。Kon等人說明PRP注射液對關節(jié)退行性變程度低的青年患者是安全的，具有減輕疼痛、改善膝關節(jié)功能和生活質量的潛力。

2.3.外科手術治療

2.3.1關節(jié)鏡下關節(jié)腔清理? 關節(jié)鏡檢查后疼痛減輕，恢復快。KOA成功率約為70%。該手術為KOA保守治療失敗的老年患者提供了較好的選擇。關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術，在膝關節(jié)OA的治療中具有無可比擬的優(yōu)勢。同時，隨著KOA微創(chuàng)治療觀念的不斷完善和關節(jié)鏡技術的成熟，關節(jié)鏡下治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎不僅局限于癥狀改善，延緩關節(jié)退變的進展，延緩了膝關節(jié)置換術的保守治療，但仍有一定的局限性。也可以適當修復局部軟骨缺損，從而盡可能恢復膝關節(jié)的正常組織結構和生物力學特性。

2.3.2脛骨高位截骨術（HTO）/脛骨近端截骨術? 1958 KOA首次應用HTO矯正膝關節(jié)畸形。在考文垂于1965年發(fā)表HTO的長期研究結果后，該手術被擴展到治療內(nèi)側室關節(jié)炎。截骨術是通過改變膝關節(jié)內(nèi)外腔的負荷分布，減輕關節(jié)疼痛，延緩關節(jié)退變過程，最終延緩tka的發(fā)生。目前，HTO技術得到了改進，根據(jù)膝關節(jié)畸形的類型和病變程度，實施了外側閉合楔形截骨術、內(nèi)側開放楔形截骨術、穹窿截骨術、雪佛龍截骨術、使用外固定器逐步矯正膝關節(jié)畸形等多種手術方式，且每種手術都有其優(yōu)點和適應癥。

2.3.3單間室膝關節(jié)置換術（UKA）/單骼置換術? 與HTO相比，UKA在功能改善、疼痛評估、并發(fā)癥發(fā)生率等方面表現(xiàn)更好。雖然接受HTO治療的患者關節(jié)活動度較好，外翻HTO有利于青年患者更好的關節(jié)活動度，但UKA更適合老年患者，患者康復時間短，功能恢復快，UKA有提高患者遠期療效的趨勢。UKA還能提供更好的生活質量，縮短完全負重前的康復時間，降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。對于65歲以上的患者，每多活一年，有1.5倍的HTO失敗風險。因此，與HTO相比，UKA更適合老年患者。準確掌握骨性關節(jié)炎患者的年齡、活動度、骨性關節(jié)炎的分型、患者的選擇等適應證是非常重要的。此外，隨著手術技術的進步、植入物的設計和手術方法的改進，UKA已成為一種更可靠、更有效的治療方法。

2.3.4 TKA? 隨著人們對改變與健康相關的生活質量的關注，越來越多的OA患者將其作為治療目標。TKA是20世紀出現(xiàn)的一種治療OA的新方法。目前TKA是骨科手術治療OA最常用的方法之一。TKA能大大減輕OA患者晚期關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，在術后康復活動中，TKA的可能益處不僅能減輕疼痛，恢復關節(jié)功能，而且能提高冠心病的風險，甚至保護原發(fā)性心臟病。

結束語：

OA的治療方法有很多，但從根本上說，這些方法都只是疾病發(fā)生后的補救措施，都有其局限性和缺點。目前尚無有效的防治或逆轉OA的方法。到目前為止，研究人員還沒有為數(shù)以百萬計的OA患者開發(fā)出有效的疾病治療藥物，主要原因是該病的發(fā)病機制還不完全清楚，還需要進一步的研究。

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作者簡介：

劉培，男，1986年9月21日，漢，四川省成都市人，職稱醫(yī)師，學歷本科，研究方向骨性疼痛。