謝磊

【摘?? 要】 目的：探討針灸聯(lián)合推拿治療肩周炎的臨床療效。方法：選取河南省中醫(yī)院自2018年6月至2019年6月就診的肩周炎患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，對照組采用推拿手法，治療組在推拿的基礎(chǔ)上采用針灸治療，療程2周。結(jié)果：治療2周后，治療組的疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，治療組的總有效率（96.67%）高于對照組（83.33%）。結(jié)論：針灸聯(lián)合推拿治療肩周炎，治療效果顯著，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】針灸;推拿;肩周炎;臨床研究

【中圖分類號】 R 783.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ??????【文章編號】1004-7484（2019）06-0343-02

肩周圍炎又稱為“五十肩”、“肩凝癥”，其主要的臨床表現(xiàn)是持續(xù)性的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，且以夜間為重。雖然關(guān)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全探明，但多認(rèn)為與肝腎虛衰、外傷勞損、久居寒濕之地等因素有關(guān)。關(guān)于該病的治療，西醫(yī)多采用非甾體抗炎藥、局部痛點(diǎn)封閉、藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、手術(shù)等方法緩解癥狀，中醫(yī)多采用針灸、熱敷和口服中藥等方法辨證治療。本研究主要采用針灸聯(lián)合推拿治療肩周炎，研究的整個(gè)過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1? 臨床資料

選取河南省中醫(yī)院自2018年6月至2019年6月患肩周炎的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，治療組的男10例，女性20例，對照組男性8例，女性22例;治療組年齡為44-67歲，平均為（54.50±5.08）歲，對照組為46-67歲，平均為（55.30±5.38）歲;治療組病程為1-15個(gè)月，平均為（7.13±4.22）個(gè)月，對照組為1-14個(gè)月，平均為（6.80±3.58）個(gè)月;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組一般臨床資料比較無差異（P>0.05）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡多在50歲左右;肩關(guān)節(jié)急性或慢性疼痛，以夜間為重，如遇寒涼可加重;患肩外展、后伸、外旋等活動(dòng)受限;X線可見肩部骨質(zhì)疏松;患肩肌肉可有萎縮。不區(qū)分單側(cè)或者雙側(cè)。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.符合上述肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.年齡在40歲以上，男女不限。3.本次就診前2周未接受其他治療者。4.充分了解本研究并同意該治療方案，簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.發(fā)病期間合并嚴(yán)重心腦血管等方面的疾病。2.同時(shí)患有其它嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)疾病需治療者。3.在就診時(shí)已服用非甾體抗炎藥等緩解癥狀者。4.患有精神類疾病，無法自主控制行為者。5.正處于孕期者。

1.5? 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究的觀察指標(biāo)為：VAS評分和NEER肩關(guān)節(jié)功能評分。VAS即視覺模擬評分法，用0-10表示疼痛的不同程度，0和10分別表示無疼痛和極度疼痛，病人在橫線上做標(biāo)記，對應(yīng)的數(shù)字表示疼痛的程度，數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重。NEER肩關(guān)節(jié)功能評分，該評分主要包含：疼痛，分值范圍為0-35分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越輕;功能，分為力量、手能觸及的范圍和穩(wěn)定性，各占10分，總分30分，分值越高，代表功能越好;運(yùn)動(dòng)范圍為25分，包含前屈、后伸、外展、外旋與內(nèi)旋;解剖為10分，包含成交、旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)吻合不佳、骨不連、缺血性壞死等?？偡譃?00分，以上四項(xiàng)得分在90分以上為優(yōu)，80-89分為良，71-79分為中，≤70分為差。

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，將肩周炎的療效評價(jià)分為以下4型。治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)自如;顯效：關(guān)節(jié)偶有輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常;有效：肩關(guān)節(jié)仍有疼痛，活動(dòng)度較差，但較發(fā)病時(shí)仍有一定改善;無效：關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度均無改善。總有效率為=（總例數(shù)-無效數(shù)）/總例數(shù)。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示、計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療方法

兩組均采用基礎(chǔ)療法，患者每天自行做3次肩部外旋、外展、雙手面壁爬墻、扶頸后伸、彎腰旋肩等鍛煉，每次鍛煉5分鐘左右。兩組的治療時(shí)間均為2周。

對照組采用推拿的治療方法，具體為：患者坐位，醫(yī)者立于患側(cè)，操作者將推拿巾置于患肩，在肩前、肩后、肩外側(cè)壓痛點(diǎn)做揉法和滾法，時(shí)間為5分鐘;后用一手的拇指、食指、中指握住三角肌，做垂直于肌纖維走行方向的撥法，彈撥痛點(diǎn)放松肌肉;彈撥后用搓法在肩部、三角肌等部位反復(fù)搓動(dòng)5次;繼之一手扶住肩部，一手握肘，做牽拉、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，最后做患肩外展、內(nèi)收、前屈和后伸動(dòng)作。操作過程中依據(jù)患者疼痛耐受度，用力輕柔適度，忌簡單粗暴，持續(xù)20分鐘，每天1次。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予針灸治療，患者適當(dāng)體位，常規(guī)消毒、取穴為：肩髃穴、肩髎穴、條口穴、肩髎穴、大椎、合谷穴和阿是穴，以平補(bǔ)平瀉為原則，直刺以上穴位約0.5-1.2寸，待針刺部位有酸脹沉感后，留針30min，期間運(yùn)針3次，每次2分鐘，每天1次，針刺結(jié)束后適當(dāng)自行活動(dòng)患肩。

3.? 結(jié)果

3.1? VAS評分

經(jīng)過治療，兩組的疼痛程度均較治療前有明顯較低，疼痛基本消失。但治療組的VAS評分較對照組有更較明顯的下降，疼痛的緩解程度較顯著，說明在推拿的基礎(chǔ)上采用針灸治療對肩周炎的疼痛有顯著療效（P<0.05）。詳見表1。

3.2? NEER肩關(guān)節(jié)功能評分比較

經(jīng)過治療，兩組NEER肩關(guān)節(jié)評分較治療前均有改善，但對照組治療后總評分仍較治療組低，療效等級為中;治療組的總評分較對照組明顯提升，療效等級為良。說明治療組的肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍和解剖等改善程度較對照組明顯，肩關(guān)節(jié)總體改善程度較對照組顯著（P<0.05）。詳見表2。

3.3? 兩組臨床療效比較

治療2周后，兩組患者均有明顯的改善，對照組和治療組的痊愈、顯效例數(shù)分別為5、12和13、14，有效和無效例數(shù)分別為7、3和5、1，治療組的痊愈例數(shù)及顯效例數(shù)均多于對照組，有效例數(shù)和無效例數(shù)明顯少于對照組，說明治療組的治療方案病情改善程度高，治療效果明顯。對照組的總有效率為83.33%，治療組的總有效率為96.67%（P<0.05）。

4 討論

肩周炎是困擾中老年患者的常見疾病，雖然該病具有自愈性，但自愈時(shí)間較長，處于急性發(fā)作時(shí)給患者生活和工作造成極大困擾，降低生活質(zhì)量。采用針灸聯(lián)合推拿治療肩周炎有廣泛的依據(jù)，推拿具有舒經(jīng)活絡(luò)、解除痙攣、活血止痛、松解黏連的功效，推拿作用于患肢關(guān)節(jié)，可改善內(nèi)環(huán)境，抑制引起疼痛的炎性物質(zhì)和化學(xué)產(chǎn)物，加快吸收組織損傷后的產(chǎn)物，促進(jìn)損傷組織修復(fù)，降低刺激性化學(xué)產(chǎn)物含量，緩解疼痛，使“骨正筋柔、氣血以流”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)推拿具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、促進(jìn)血液、淋巴液的循環(huán)、提高機(jī)體代謝和改變血液中生物活性的作用[2]。肩周炎的慢性持久性疼痛易致病人精神煩躁，產(chǎn)生焦慮情緒甚至抑郁狀態(tài)，且在肌肉軟組織慢性勞損為主的病理狀態(tài)下，病人易在心理狀態(tài)上接受對痛點(diǎn)的推拿，產(chǎn)生“喜按”傾向，針對肩周炎的痛點(diǎn)，以舒適為度的推拿，可調(diào)節(jié)氣血營衛(wèi)，能疏通經(jīng)絡(luò)、緩解痙攣瘢痕和祛除邪氣，減輕心理負(fù)擔(dān)，從而在心理和肌肉組織兩方面緩解病人病情。

中醫(yī)針灸作用于人體，最終目的是調(diào)和陰陽，具體為扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等。其現(xiàn)代作用機(jī)理研究顯示，針灸作為一種刺激手段，以活體的整體生理反應(yīng)為研究基礎(chǔ)，具有鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)人體免疫和臟腑的作用，且針灸調(diào)節(jié)具有雙向性和整體性，其信息傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮多環(huán)節(jié)、多靶向的特點(diǎn)，共同維持人體自身的穩(wěn)定性[3]。本研究中肩髃穴有疏經(jīng)通絡(luò)之功效，廣泛用于肩臂攣痛、上肢不遂等病癥。有研究表明電針肩髃穴[4]可疏通陽明、蹺脈之經(jīng)氣，補(bǔ)益陽氣，祛瘀止痛，較單用雙氯芬酸鈉緩釋劑具有更優(yōu)異的療效。條口穴屬足陽明胃經(jīng)，可祛風(fēng)散寒止痛，是“上病下取”之原則的典型應(yīng)用。采用電針條口穴治療肩周炎的臨床效果較單用雙氯芬酸鈉緩釋劑更顯著[5]，徐森磊[6]等使用條口配承山穴亦取得顯著的療效，在2015年《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》[7]中治療肩周炎急性期疼痛的首要取穴即為“條口穴”，“條口透承山穴”是治療肩周炎的常用搭配，具有可驗(yàn)證的顯著療效。肩髎穴位于肩髃后方凹陷處，屬手少陽三焦經(jīng)，可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、升清降濁，是治療肩臂痛、上肢麻痹、肩周炎的常用穴位，張廣禮[8]教授采用肩髎穴位注射治療肩周炎，在針刺肩髎穴的基礎(chǔ)上給予局部藥物注射，能顯著緩解肩周炎疼痛，改善活動(dòng)度。大椎穴位于第7頸椎棘突下凹陷中，為手足三陽及督脈之會(huì)，具有益氣壯陽之功效，常用于項(xiàng)強(qiáng)，肩背痛，腰脊強(qiáng)等頸肩部疾病。合谷穴可鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)穴，其經(jīng)絡(luò)走向繞過肩部，按“遠(yuǎn)端取穴”針刺合谷，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，配合其他穴位和功能鍛煉，能最大程度松解黏連、解除疼痛，包秀梅[9]教授在采用散凝湯的基礎(chǔ)上針刺合谷穴治療肩周炎，有效率在90%以上。肩周炎治療所采用的阿是穴廣義上包括壓痛點(diǎn)和激痛點(diǎn)[10]，針對痛點(diǎn)的針刺能夠直接作用病灶，松解黏連，緩解肌肉攣縮，眾多臨床醫(yī)師在治療本病時(shí)，均采用阿是穴配合主穴位，共同發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)氣血、除痹止痛、松解黏連等功效。

推拿可放松局部肌肉，舒經(jīng)活絡(luò)止痛，解除肩關(guān)節(jié)的痙攣和松解黏連，促進(jìn)血液、淋巴液的循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體的代謝能力，疼痛漸消使患者情志舒暢、緩解心理緊張;針刺亦能發(fā)揮舒經(jīng)止痛、松解黏連之功效，二者聯(lián)合辨證論治，療效明顯優(yōu)于單純使用推拿療法。因此，針刺聯(lián)合推拿可緩解肩周炎的疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，其臨床有效率明顯高于單純使用推拿手法，值得臨床醫(yī)者進(jìn)一步研究。

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